显微镜内镜双镜联合处理前颅底鼻腔沟通性脑膜瘤一例（第二轮神经内镜系列三）---浙二神外周刊（第433期）

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前言

浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自431期开始第二轮系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者，女，71岁，因“视物模糊1年”入院。

现病史：患者于1年前无明显诱因下出现视物模糊，未予重视。1年来症状进行性加重，左侧较右侧更为严重，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适。半月前于当地医院就诊，查头颅CT示：“额叶中线占位性病变”。为求进一步诊治，患者至我院门诊，查头颅增强MRI提示 “前颅窝底占位性病变，部分向鼻窦腔内突出，脑膜瘤首先考虑”（图1）。门诊拟“前颅窝底占位性病变”收治入院。

既往史：高血压病史5年，糖尿病病史20余年。

入院查体：神志清，精神可，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，视力视野粗侧无殊，其余颅神经检查未见异常，四肢肌力V级，肌张力无殊，病理反射未引出。

图1.头颅增强MRI提示前颅窝底占位性病变，大小约42*54*42mm，（A）T1呈等低信号，（B）T2呈等高信号，（C，D）增强扫描呈明显不均匀强化，界清，部分向鼻窦腔内突出，邻近颅底脑膜及大脑镰增厚、强化，周围脑组织水肿肿胀，脑膜瘤首先考虑。

诊治经过

入院后完善术前，视野检查提示散在视野缺损（图2），鞍区CT检查提示“前颅窝底占位，考虑脑膜瘤，向下累及筛窦”。综合上述检查结果，诊断考虑：前颅窝底占位性病变，脑膜瘤首先考虑。术前经科室讨论，考虑使用单一手术入路难以全切肿瘤，与家属充分沟通后决定行内镜下经鼻联合开颅显微镜下前颅底肿瘤切除术。

图2.视力视野检查，（A）左眼，（B）右眼。

图3.鞍区CT提示前颅窝底占位性病变（A），大小约44.9*48.5mm，呈高低混杂密度影，局部伴条片状钙化灶，邻近双侧额叶脑实质不同程度水肿，向下累及筛窦（B，C），局部骨质吸收及硬化，脑膜瘤首先考虑。

手术经过如下：

（1）鼻腔部分：神经内镜下切除右侧中鼻甲，离断鼻中隔，暴露蝶窦前壁和双侧蝶窦开口，磨除蝶窦前壁后进入蝶窦。然后由后方逐渐向前方暴露前颅底，开放双侧筛窦，可见肿瘤组织伴增生骨质，肿瘤呈灰红色，质地较韧，血供丰富，取少量肿瘤组织送冰冻病理提示“上皮样细胞肿瘤，考虑为脑膜瘤”。随后分块切除由前颅底侵犯至鼻腔内的肿瘤组织，可见双侧筛前、筛后动脉参与肿瘤血供，予以离断。最后暴露颅底硬脑膜，并可见肿瘤由双侧嗅沟处突破颅底硬膜（图4B）。

（2）开颅部分：取冠状切口左侧单额入路，硬膜外悬吊后弧形剪开硬膜，抬起额叶，暴露肿瘤组织，见肿瘤广泛附着于前颅底。内镜下供血动脉离断后，颅内肿瘤血供明显减少。离断肿瘤基底，切开大脑镰，暴露对侧肿瘤组织。CUSA辅助下肿瘤内减容，然后小心分离肿瘤与额叶粘连，分块切除，注意保护后方的大脑前动脉复合体、两侧视神经和颈内动脉。显微镜下肿瘤基本切除，与鼻腔彻底打通（图4C）。但肿瘤基底处较深，仍有少许肿瘤残留，取30度内镜下从颅内探查瘤腔，彻底切除位于前方颅底内侧面和嗅沟周围少量残余肿瘤（图4D）。

（3）颅底重建：显微镜下，取带蒂骨膜瓣，附着于前颅底缺损处，取大腿脂肪填塞固定骨膜瓣，外覆免缝人工脑膜，生物胶水胶封（图4E）。取大腿阔筋膜，于鼻内镜下覆盖于颅底硬膜缺损处，生物胶水固定，碘仿纱条填塞支撑（图4F）。

图4. （A）术者站位，显微镜与内镜下同时操作，（B）内镜下经鼻鼻腔内肿瘤切除，（C）开颅前颅底部分肿瘤切除，（D）30度内镜处理位于前方颅底内侧面的少量残余肿瘤，（E，F）颅底重建。

术后予加强抗感染、甘露醇脱水降颅压等对症支持治疗。术后行头颅增强MRI（图5）示肿瘤基本全切。术后8天拔除鼻腔内填塞的碘仿纱条。患者病程顺利，出院时诉视物情况较前改善，无其他新增神经功能障碍。常规病理结果提示：（前颅底）脑膜瘤，脑膜皮型，CNS WHO 1级。核分裂2个/10HPF，侵犯骨组织，并累及鼻窦黏膜固有层（图6）。

图5. 头颅增强MRI（A）T1加权像，（B）T2加权像，（C，D）增强扫描，提示前颅底肿物术后改变，可见脂肪组织填塞重建颅底。

图6. 病理报告提示肿瘤组织为脑膜瘤（脑膜皮型）。

讨论

颅底脑膜瘤占所有脑膜瘤的8-10%，但在诊断、治疗和预后等各个方面都值得特别注意^[1]。与大多数脑膜瘤一样，它们在组织学上通常是良性的，生长缓慢，但由于其原发位置，可以侵犯颅底的骨骼，累及颅底血管及神经，压迫脑干等重要组织结构。并且，这类肿瘤较易在无症状或轻微症状的情况下隐匿性进展，发现时通常体积较大，累及组织结构较多。此外，颅底的暴露相对于大脑凸面更加困难，手术视野狭窄，操作空间有限，重要结构多，所以这类肿瘤实现Simpson I级切除（肉眼全切肿瘤及其附着的硬脑膜、异常颅骨和肿瘤起源的静脉窦）的难度很大。基于上述的原因，颅底脑膜瘤的手术治疗给神经外科医生带来了巨大的挑战。手术的最佳时机、最佳方法以及计划切除的范围必须与术后神经功能障碍的风险以及预防其他并发症（脑积水、脑脊液漏、颅内感染）的需要相结合。

近来，随着内窥镜技术中透镜、光纤照明、视频内窥镜和器械的改进，经颅+经鼻内镜联合入路治疗颅内病变取得了重大进展。日本熊本大学医学院Motohiro Morioka及其团队在2005年报道了16例通过经额+经鼻内镜联合入路处理的额颅底病变（其中恶性肿瘤8例，良性肿瘤6例，粘液囊肿2例），肿瘤切除效果满意，术后未发生脑脊液漏及其他严重并发症^[2]。值得一提的是，单一经颅入路处理前颅底侵犯鼻窦的肿瘤需要打开鼻腔，容易引起严重的感染，而在联合入路中，尽管11例患者在术前有活动性鼻炎，但是没有一例发生了术后感染，因为经鼻内镜手术广泛开放鼻窦，从而创造一个良好的引流路径，达到了预防感染的效果。Phabinly J. Gabriel在2019年报道了9名接受经基底+经鼻内镜联合入路法切除颅内扩展前颅底肿瘤的患者，术中均使用带蒂颅周皮瓣和带蒂鼻中隔皮瓣进行了颅底“双皮瓣”重建，良好的预防了术后脑脊液漏及感染的风险^[3]。经鼻内镜入路可以在不压迫正常脑组织的情况下进行手术，对神经血管结构影响较小，可以早期阻断肿瘤的血供，切除受侵犯的骨质，是近来新兴的颅底手术方式。而传统的经颅入路可以保护嗅觉功能，降低脑脊液漏发生率，并且可以更好的分离被肿瘤移位或包裹的血管^[4-6]。这两种手术方式都有各自的优缺点，术者可以根据肿瘤的生长大小、位置、周围累及情况以及擅长的手术方式进行综合考量。与单独入路相比，经颅+经鼻内镜联合入路的优势在于：在血供复杂的颅底肿瘤中能够更好的分离血管，控制出血；对肿瘤的切除更为彻底；能够更好的保留重要组织结构；可以进行非常牢靠的颅底重建^[7]；降低感染等并发症的风险。通常来说，累及额窦前壁、大范围硬膜，颈内动脉或者脑实质的颅底肿瘤不建议单独使用经鼻内镜入路。在这种情况下，为了提高肿瘤的可见度和切除程度，以及控制出血，可以增加经颅入路。当然，这种联合入路还要考虑患者的手术史，解剖结构是否清晰等基础条件。目前常用的组合有：经基底+经鼻内镜入路；经额颞部+经鼻内镜入路；经翼点+经鼻内镜入路^[8-11]。

根据术前影像结果，本例患者的肿瘤病变位于前颅底中线，向上下、两侧的侵犯范围较大，仅使用经额入路无法处理肿瘤侵犯筛窦的基底部分，且容易造成脑脊液漏和颅内感染，而单一经鼻内镜入路也无法处理颅内上方及两侧的肿瘤组织。因此主刀医生选择内镜下切除筛窦部分肿瘤，离断肿瘤血供，打通颅底。而后，经左侧单额入路，暴露前颅底，切除颅内横向扩展生长的肿瘤。最后，在30度内镜下从颅内探查瘤腔，处理位于前方颅底内侧面的少量残余肿瘤，从而实现了Simpson I级切除。肿瘤切除完全后，术者采用带蒂骨膜瓣及大腿脂肪重建上方大脑面颅底，同时使用大腿阔筋膜经鼻重建下方鼻窦面颅底，辅以人工材料固定、填充、支撑。术后患者恢复良好，未发生脑脊液漏及感染等并发症。该手术方案结合了内镜及开颅显微镜下手术的优点，为处理前颅底巨大并且向下侵犯鼻窦的肿瘤病变提供了新的经验。

参考文献

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1. Nangarwal B, Gosal JS, Das KK, et al. Anterior skull base meningioma: Surgical approach and complication avoidance. J Neurol Surg B Skull Base 2023, 84: 38-50.

2. Morioka M, Hamada J, Yano S, et al. Frontal skull base surgery combined with endonasal endoscopic sinus surgery. Surg Neurol 2005, 64: 44-9; discussion 9.

3. Gabriel PJ, Kohli G, Hsueh WD, et al. Efficacy of simultaneous pericranial and nasoseptal "double flap" reconstruction of anterior skull base defects after combined transbasal and endoscopic endonasal approaches. Acta Neurochir (Wien) 2020, 162: 641-7.

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5. Komotar RJ, Starke RM, Raper DM, et al. Endoscopic endonasal versus open transcranial resection of anterior midline skull base meningiomas. World Neurosurg 2012, 77: 713-24.

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9. Patel NJ, Dunn I. Resection of a retrochiasmatic craniopharyngioma by combined modified orbital craniotomy and transnasal endoscopic techniques. J Neurol Surg B Skull Base 2018, 79: S243-s4.

10. Koechlin NO, Simmen D, Briner HR, et al. Combined transnasal and transcranial removal of a giant clival chordoma. J Neurol Surg Rep 2014, 75: e98-e102.

11. Leung GK, Law HY, Hung KN, et al. Combined simultaneous transcranial and transsphenoidal resection of large-to-giant pituitary adenomas. Acta Neurochir (Wien) 2011, 153: 1401-8; discussion 8.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科住院医生王堪凯整理，王勇杰副主任医师修改，洪远主任医师审校，张建民主任终审）

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