病例简介
患者女性，52岁。
病史：左侧破裂小脑后下动脉瘤栓塞术后2年余，复发1年余入院。
神经系统查体：神清语利，双眼无凝视，伸舌居中，四肢肌力V级，共济运动正常，mRS评分：0分，GCS评分：15分。
外院DSA示左侧PICA p2段复发动脉瘤。
手术策略
1.开颅塑形夹闭或孤立搭桥手术：病变位置较深，手术时间长，技术要求及风险较高。患者本人拒绝开颅手术。
2.普通支架辅助弹簧圈栓塞术：PICA血管纤细，只能单微管操作，难以达到血流重塑效果，复发几率较高。
3.血流导向装置植入术：相对简单安全，手术时间较短，但需选择最小型号的输送系统及支架，术后需密切随访及管理。
4.出于重建载瘤动脉同时降低动脉瘤破裂出血风险的目标，我们选择尝试使用0.021”导管系统输送的Fred Jr.密网支架对该动脉瘤患者进行治疗。
术中涉及介入器材：
麦瑞通6F股动脉鞘
6F ENVOY 导引导管
麦瑞通150cm超滑泥鳅导丝
血流导向密网支架FRED Jr. 2508
Headway 21微导管
synchro 0.014 微导丝
手术过程
手术方式：经皮穿刺右侧小脑后下动脉瘤载瘤动脉密网支架置入术。
右股动脉Seldinger穿刺置入6F动脉鞘；麦瑞通150cm超滑泥鳅导丝携ENVOY Guiding 6F导引导管，选入右侧椎动脉V2段起始部，正侧位及三维造影明确诊断左侧小脑后下动脉p2段复发动脉瘤。
DSA造影及三维重建显示左侧PICA复发动脉瘤，重点关注动脉瘤、载瘤动脉及分支血管关系。
三维重建测量载瘤动脉直径，选择FRED 2508支架，选用最短支架精准释放，避免支架尾端突入椎动脉。
选取工作位，路图下使用微导丝（Synchro-14 0.014in×200cm）配合将支架导管（Headway 21 156cm）超选至左侧小脑后下动脉p3段。
缓慢后撤微导管释放密网支架覆盖动脉瘤颈，支架尾端着陆于PICA p1段。
经支架导管复查造影，证实载瘤动脉通畅，瘤内可见造影剂滞留。
撤出支架微导管，经导引导管造影证实载瘤动脉通畅，动脉瘤内可见造影剂滞留，支架位置及贴壁满意，展开良好。
3D造影显示动脉瘤颈覆盖满意，支架贴壁良好，远端通畅，椎动脉于PICA开口处未受影响。
患者术后6小时常规复查头部CT，未见出血或缺血表现。术后即刻予以替罗非班抗血小板治疗，术后第二天常规口服双抗，术后5天出院，建议继续口服双抗治疗半年后复查。
讨论
治疗颅内远端动脉瘤是密网支架面临的主要挑战之一。常规密网支架置入时所使用的大直径、低柔顺性微导管可能对纤细、脆弱的颅内远端载瘤动脉造成刺激，甚至损伤。
FRED Jr.密网支架通过适当减少金属丝股数，有限牺牲金属覆盖率，获得了更小折叠状态直径，使其能够通过0.021”内径的系统释放，较0.027”内径密网支架产品的适用场景更多。
本次使用的FRED Jr.密网支架采用双层支架设计，外层为普通支架用以稳定着陆点，内层为密网支架起到血流导向作用。支架释放过程较为顺滑，无需用力推送推杆，术中应避免过度用力推送，以避免内外层支架分离。除了单独设计了用于增强显影的钽丝和钽点用于标记支架起始点和形态，支架整体具有较好的显影效果。需要注意的是，内、外层支架在两端分别存在2.0-2.5mm的区域无血流导向作用，需精准释放，使用支架中段覆盖瘤颈，才能达到良好的治疗效果。
最近，在直径<3mm的小动脉中使用小型FD的情况有所增加[1]。FRED Jr独特的设计为复杂动脉瘤提供了侧支保护的优势，较少的外层支架丝提供了在弯曲血管中的通过性的优势[2]。目前有关FRED Jr支架的研究比较少，最近有三个多中心研究。包括Jesser J[3]等人发表的150名患者的研究，显示第一年动脉瘤的完全闭塞率为68%。Möhlenbruch MA[2]等人对42名患者的研究显示12个月内动脉瘤达到100%闭塞。Rautio R等人[4]发表的15名患者的研究显示，动脉瘤在6至24个月的随访期间完全闭塞率为87%。在Bige Sayin[5]的单中心25个病例研究中，12个月的随访显示95.2%的动脉瘤患者的近完全闭塞率达到93.7%。以上结果均证明了 FRED Jr支架在治疗颅内小动脉未破裂动脉瘤中的有效性和安全性。
综上所述，利用0.021”微导管输送的密网支架系统，在治疗颅内远端动脉瘤具有一定的优势。此类密网支架拓展了血流导向装置治疗颅内动脉瘤的适用范围，使更多场景下的动脉瘤能够获得安全、有效的治疗。但动脉瘤的远期愈合仍存在一定不确定性，术后需密切随访，定期复查。
参考文献：
1. Schob S, Hoffmann KT, Richter C, et al. Flow diversion beyond the circle of Willis: endovascular aneurysm treatment in peripheral cerebral arteries employing a novel low-profile flow diverting stent. J Neurointerv Surg. 2019;11(12):1227–1234. doi: 10.1136/NEURINTSURG-2019-014840.
2.Möhlenbruch MA, Kizilkilic O, Killer-Oberpfalzer M, Baltacioglu F, Islak C, Bendszus M, et al. Multicenter experience with FRED Jr flow re-direction endoluminal device for intracranial aneurysms in small arteries. Am J Neuroradiol. 2017;38:1959–1965. doi: 10.3174/ajnr.A5332.
3.Jesser J, Alberalar ND, Kizilkilic O, Saatci I, Baltacioglu F, Ozlük E, et al. Safety and efficacy of the FRED Jr Flow Re-Direction endoluminal device for intracranial aneurysms: retrospective multicenter experience with emphasis on midterm results. Front Neurol. 2021;12:722183. doi: 10.3389/fneur.2021.722183.
4.Rautio R, Rahi M, Katila A, Rinne J. Single-center experience with six-month follow-up of FRED Jr® flow diverters for intracranial aneurysms in small arteries. Acta radiol. 2019;60:917–924. doi: 10.1177/0284185118805266.
5.Bige Sayin, Yiğit Can Şenol , Ergün Daglioglu, et al. Endovascular treatment of challenging aneurysms with FRED Jr flow diverter stents: a single-center experience .Jpn J Radiol，2023 Mar;41(3):322-334. doi: 10.1007/s11604-022-01354-2.
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专家简介
李佑祥
首都医科大学附属北京天坛医院
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京市神经外科研究所北京市神经外科研究所，主任医师，教授，博士生导师
首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心首席专家
中华医学会神经外科分会介入专业组组长
北京市神经介入工程中心主任
北京市医师协会神经介入分会主任委员
国家神经系统疾病研究中心脑血管病执行委员会委员
中国医师协会介入分会第一届委员会常委
中国医师考核委员会介入委员会常委
北京市医院医疗器械管理专家委员会委员
中国卒中学会医疗质量与管理委员会副主任委员
重庆大学附属肿瘤医院神经外科首席专家
阮健
重庆大学附属肿瘤医院
副主任医师，医学博士
德国Klinikum Kassel神经外科访问学者
美国威斯康星麦迪逊分校显微神经外科实验室访问学者，作为Research Fellow进行颅底显微解剖研究及训练一年
北京天坛医院神经介入中心进修学习
欧美同学会颅底外科分会委员
中国抗癌协会脑胶质瘤/脑转移瘤专业委员会委员
重庆市医师协会青年医师委员会委员
主要从事神经系统肿瘤的显微外科手术及脑血管疾病神经介入治疗
【科室简介】
重庆大学附属肿瘤医院神经外科成立23余年，经过多年的人才培养、发展建设，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经肿瘤外科专科队伍，是我市目前唯一专业收治神经系统肿瘤的重点专科。
随着人才队伍的不断壮大，学科建设不断加强，各项高难度医疗技术相继开展，综合治疗取得良好效果，已成为重庆市肿瘤的综合治疗中心之一。
2015年先后获批为重庆市临床重点专科及神经外科专科医师规培基地。
近十年来，我科承担国家级及省部级科研项目多项，研究项目主要关于脑及脊髓肿瘤精准手术体系建立及发生发展机制研究。在国内各级专业期刊发表论文80余篇。
现拥有德国ZEISS手术显微镜2台、STORZE神经内镜与脑室镜、美敦力S8手术导航系统、美敦力显微动力系统、术中电生理监测系统、术中彩超、蛇牌双极电凝器；同时拥有完善医院配套设施，配置有术中滑轨CT、术中DSA以及术中放疗的复合手术室的精准外科手术平台；拥有TOMO、EDGE在内的一系列高端加速器精准放疗平台；拥有PET/CT和双源CT、西门子Prisma 3.0T MRI等完备的精准诊断平台；配备循环肿瘤细胞检测（CTC）与PGM高通量基因测序等肿瘤分子生物诊断平台。
【科室人员构成】
重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科拥有一支结构合理，医德良好，技术精湛，爱岗敬业的医护队伍。医护人员共40余名。医生高级职称6人，中级职称5人，医师6人，有博士6人，其中海外留学经历博士5人；医疗团队梯队完整。同时拥有完整的神经外科护理团队。
【科室特色】
功能区胶质瘤术中唤醒手术；
脑胶质瘤转移瘤术中放疗手术；
神经内镜微创手术；
复杂颅内动脉瘤介入及夹闭手术；
脊髓脊柱微创治疗；
复杂颅底肿瘤双镜联合手术；
神经外科机器人手术。
以脑胶质瘤多学科联合诊疗模式（MDT）为基础，科室开展了脑胶质瘤手术切除（涵盖术中唤醒技术、术中神经导航、术中电生理监测技术、术中荧光、术中CT、术中实时超声等先进的手术辅助技术）、术前影像学多模态评估（包括平扫、增强、DWI、MRS、DTI、灌注成像、脑功能成像等核磁序列评估术前后肿瘤情况）、术后同步放化疗、辅助化疗、电场治疗、靶向治疗、脑胶质瘤基因检测、药物临床试验等多种手段兼顾的脑胶质瘤规范化、个性化、全程化的综合诊疗体系，为脑胶质瘤患者提供全面、详尽、个体化的综合治疗。同时积极开展术中放疗、血管介入动脉辅助化疗、免疫治疗等脑胶质治疗特色新技术，为患者提供更多、更优质的治疗选择。
以复合手术室为依托开展颅内肿瘤介入栓塞辅助治疗、术中放疗、术后介入下动脉化疗、颅内血管疾病介入治疗、术中及术后实时CT等国内同等领先技术。
特色微创手术诊疗技术：
（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；
（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；
（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；
（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；
（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；
（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；
（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。
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