2023年12月08日发布 | 2553阅读

OCIN Lecture|佟小光:神经介入快速发展背景下的显微神经外科

佟小光

天津市环湖医院

刘建民

海军军医大学第一附属医院

徐小龙

海军军医大学附属长海医院

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“近年来随着技术不断发展,显微神经外科‘技能’在不断提高,Bypass同样可以成为‘Flow Diverter’,在缺血性疾病领域更需要外科‘架桥铺路’,同时显微神经外科也在向静脉性疾病领域发起探索。”


佟小光 教授

●主任医师,医学博士。天津市环湖医院(天津市脑系科中心医院,天津医科大学神经内外科及神经康复临床学院)党委副书记、院长、神经外科专家组组长,天津市神经外科研究所所长,天津市神经外科研究所显微神经外科解剖实验室主任。担任天津医科大学及天津大学博士研究生导师。

●师从Albert Rhoton教授在Florida大学进行显微神经外科学博士后研究。擅长脑血管病的介入与外科治疗及复合手术、侧颅底与内镜中线区复杂及难治性颅底肿瘤的手术,擅长各种类型脑血管搭桥术,开创了大量脑血流重建创新术式,尤其是复杂颅底搭桥及后循环搭桥,居国际领先地位。

●目前任北美颅底外科学会委员、国家卫健委神经外科技术基础培训组组长、卫生部脑卒中筛查与防治工程全国中青年专家委员会常务委员、中华医学会神经外科学分会中青年委员、中国神经外科学医师学会脑血管病介入治疗组专家委员、中华中青年神经外科交流协会副会长,国家卫健委《脑血管搭桥手术规范》的召集人、起草人,国家卫健委“颈动脉内膜剥脱术培训基地”负责人,入选天津市“131”人才工程第一层次人才及首届创新团队带头人、天津市海河学者。

●承担国家重点研发计划、天津市科委科技支撑重大项目多项,获得天津市科技进步二等奖。学术成果发表于《Neurosurgery》手术版、《JNS》、《World Neurosurgery》、《Neurosurgical Review》等。


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天津市环湖医院 佟小光教授


2023年10月21日2023东方脑血管病大会暨上海市医学会脑卒中专科分会学术年会(OCIN 2023)大师论坛,天津市环湖医院院长佟小光教授带来题为《神经介入快速发展下的显微神经外科》的讲课,结合病例介绍了目前显微神经外科手术治疗各类脑血管病的最新进展,并对显微神经外科技术的未来进行展望。

显微神经外科“技能”不断提高

“随着技术的提高,我们通过三个步骤就可以直接完整地切除动脉瘤,恢复血管正常血流。第一步直接将病变处大脑中动脉吻合至对侧,通畅后切除动脉瘤,随后再做第二步的吻合,整个过程大约仅需40分钟左右便能完成。”佟小光教授通过不同部位动脉瘤的病例展示和分享了经验。

大脑中动脉M1段夹层动脉瘤

患者病变处血管壁变薄,同时开始分层,术前没有低灌注。做好各种Bypass的准备,观察到M1段没有穿通动脉,直接通过桡动脉将没有分支的血管进行替换。

大脑前动脉M1/M2交界处动脉瘤

直接切除动脉瘤,用一段桡动脉或颞浅动脉进行替换,术后动脉瘤彻底地消失。

大脑后P2动脉瘤

此类动脉瘤进行介入容易复发,通过颞浅动脉进行替换,切除动脉瘤,可以看到血流完整恢复。


Bypass同样可以“Flow Diverter”

“Bypass一样可以像‘Flow Diverter’直接将血流逆转。对于大脑中动脉或者是基底动脉而言,如果做一个足够流量的Bypass,我们可以在任意一个节段去阻断复杂的基底动脉或者大脑中动脉。”佟小光教授结合中心治疗经验,介绍了Bypass+阻断在手术治疗中的安全性和有效性。

蛛网膜下腔出血,大脑中动脉 M1 夹层动脉瘤

蛛网膜下腔出血患者,大脑中动脉 M1 夹层动脉瘤,后交通动脉起至动脉瘤,Bypass不但要供应大脑中动脉血流,还要供应大脑后动脉血流,手术中仅夹闭颈内动脉,改变血流方向,未处理动脉瘤。

术后6个月随访看到夹层动脉瘤消失。“所以一旦能够将血流逆转,有时会出现很神奇的效果。”

基底动脉顶端巨大动脉瘤

“Bypass对于基底动脉巨大动脉瘤的效果更明显。”

患者为基底动脉顶端巨大动脉瘤,介入及开颅夹闭都很困难,后交通动脉难以满足基底动脉顶端供血,而Bypass可以满足,同时直接孤立动脉瘤。

术后三个月后复查造影显示动脉瘤消失,Bypass通畅。

基底动脉巨大夹层动脉瘤

患者为基底动脉巨大夹层动脉瘤,血栓体积巨大,介入治疗后复发;Bypass+孤立基底动脉是最安全的治疗选择。

术后造影显示Bypass通畅,患者恢复良好。

双胞胎基底动脉巨大动脉瘤

该两例手术为双胞胎姐妹,均为形态一致的基底动脉顶端巨大动脉瘤。

妹妹(未破裂)采用基底动脉顶端塑形夹闭方法,可以将球型动脉瘤血流塑形为环形血流,术后半年复查动脉瘤稳定,仍需长期随访。

姐姐(破裂,假性动脉瘤形成)采用高流量Bypass孤立基底动脉顶端,术后三个月复查动脉瘤消失,恢复良好。

基底动脉冗长扩张症治疗的初步探索

患者基底动脉冗长扩张,频繁缺血,进行高流量的颈外动脉到大脑后动脉的Bypass ,手术致残、致死率低,安全性高。随访四年可以看到基底动脉冗长不再进展,并且患者没有任何缺血症状。


Bypass在缺血性疾病领域“架桥铺路”

后循环缺血

患者椎动脉开口支架术后再狭窄,无法再进行介入手术,因此采用微创切口先进行剥脱手术,并且通过大隐静脉将胸廓内动与椎动脉进行Bypass。

术后造影,可以看到紫颜色是大隐静脉,它将胸廓内动脉,与椎动脉进行了一个吻合;这样一来无论放了多少支架,再狭窄,或者是在剥脱过程中出现各种位置太高或各种暴露不好,都可以用这种方法解决。此类Bypass还可以将胸廓内动脉留给心脏继续做冠脉的Bypass,因为只使用了一部分血流,如此一来便将问题彻底地解决。

基底动脉重度狭窄

此类治疗首选介入治疗,但考虑到基底动脉上有很多穿枝动脉,也可以采取Bypass治疗;选择进行颞浅动脉和小脑上动脉的双吻合,大脑后动脉及小脑上动脉Bypass。

6个月后复查可见Bypass通畅,患者缺血彻底得到逆转,恢复良好。

双侧椎动脉颅内段闭塞

双侧椎动脉颅内段闭塞是常见的后循环病变,如没有足够的侧支循环,可以选择OA-AICA或PICA Bypass。手术分离了长段的枕动脉,第一步行OA端侧吻合在同侧AICA上,随后行OA侧侧吻合于对侧PICA,即一条枕动脉解决双侧小脑缺血。

术后影像显示Bypass双吻合口通畅,患者后循环缺血得到改善。

前后循环同时大动脉闭塞

患者颈内动脉系统与椎基底动脉系统多发频繁脑梗死,颈内动脉闭塞+基底动脉闭塞,前后循环均低灌注;通过颞浅动脉的两支,分别进行幕上、幕下搭桥。

术后患者低灌注得到纠正,缺血症状消失,术后一年正常工作生活,术后十年复查,血流等指标保持良好。

Bypass与颅底肿瘤

此外,Bypass也深入到颅底肿瘤领域,解决血管问题,改变了很多颅底肿瘤的预后。

颈内动脉C3巨大动脉瘤/前交通动脉瘤

前交通动脉瘤塑形夹闭+Fukushima Bypass


海绵窦脑膜瘤

Fukushima Bypass

海绵窦腺样囊性癌

内镜/显微镜切除+Fukushima Bypass

鼻咽癌放疗后颅底感染坏死

国内首例创新使用颞顶筋膜进行修复


静脉Bypass未来可期

复发颈静脉孔神经鞘瘤

该患者复发颈静脉孔区神经鞘瘤,囊变、实性部分不多,手术比较简单;但可能损伤邻近静脉引流,加重静脉回流障碍;术中见囊壁与神经粘连紧密(二次手术),强行分离切除容易损伤后组颅神经引起吞咽困难等,残留部分囊壁。手术选择乙状窦SV-颈外静脉Bypass。

该例患者为高流量静脉Bypass,术中吻合技术简单,重点是防止周围软组织压迫;解决静脉高流量Bypass问题,可以解决更多静脉系统问题,静脉Bypass具有广阔的应用前景。


脑血管搭桥技术就像是“徒手魔术”一样,看似朴实无华,但其内里也蕴含着巨大的差异;通过反复的训练可以生出技巧,然而探究和遵循内在的规律,要超过对技术的追求,如何让患者获益更多也需要不断地探索。



OCIN Lecture审稿团队

终审 刘建民

海军军医大学第一附属医院


审稿 徐小龙

海军军医大学第一附属医院













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