《Brain Spine》杂志 2023年11月10日在线发表美国、希腊、英国、新加坡、丹麦、意大利、塞尔维亚、德国的Anastasia Tasiou , Alexandros G Brotis , Adamantios Kalogeras,等24位专家联合撰写的《中枢神经系统海绵状血管畸形:国际共识声明Cavernous malformations of the central nervous system: An international consensus statement》（doi: 10.1016/j.bas.2023.102707. ）。
简介:
海绵状血管瘤（CMs）是一种罕见的中枢神经系统病变。其通常是无症状的，这使得对其的管理变得相当有争议。即使他们出现症状，其最佳治疗方式和时间仍然存在争议。
研究问题:
共识可能引导神经外科医生通过决策过程选择最佳治疗无症状和有症状的CMs。
材料和方法:
一份包含17个项目的调查问卷，旨在解决治疗、手术计划、特定年龄组最佳手术策略、立体定向放射外科的作用以及随访模式等方面的争议问题。因此，为了达成共识，邀请了19位专家进行了三阶段的德尔菲过程。达成共识的协议率设定为70%。
结果:
患者的年龄、症状和出血复发的重要性达成了手术干预的共识；CM的位置和尺寸。采用先进的MRI技术被认为对手术计划有价值。观察无症状的重要功能区或深部CMs是我们小组中最常见的做法。当深部CM出现症状或第二次出血时，可考虑手术切除。对我们的小组成员来说，无症状的、经图像证实的出血不构成手术切除的指征。对于不切除任何发育性静脉异常，以及仅在癫痫患者中切除相关含铁血黄素环，也达成了共识。
讨论与结论:
我们的德尔菲共识为CM患者管理的具体争议问题提供了专家的共同实践。
介绍
海绵状血管瘤(CMs)是一种边界清晰、低血流、获得性的血管病变，其特征是薄壁小窦腔隙管道，无正常脑实质介入（ well-circumscribed, low-flow, acquired vascular lesions characterized by thin-walled sinusoidal channels, with no intervening normal parenchyma）。据估计，它们影响约0.5%(范围从0.2%到0.9%)的普通人群，而大多数患者(高达70%)是无症状的(Washington 等， 2010)。根据Flemming等(2017)的一项基于人群的研究，大脑CMs (CCMs)的患病率为每200名患者中有1名。然而，作者发现2700人中只有1人有症状(Flemming等， 2017)。因此，只有一小部分患有CMs的人去看医生。
在许多情况下，必要时CMs的管理仍然存在高度争议(Rauschenbach等，2022a;Herten等.， 2021;Santos 等.， 2020)。人们普遍认为，任何治疗性干预的风险都应该被预期的临床获益所抵消(Dammann等， 2021)。任何治疗策略都应考虑到疾病的自然历史(Santos等，2021a, 2021b, 2022a;Dammann等，2017a)。以临床症状表现的脑实质内出血是最严重的并发症，也是大多数患者需要治疗的原因。众所周知，有出血史的患者出血的风险更高(Dammann 等.， 2016;Santos等.， 2023;Santos等，2022b;Horne等)。然而，与CM相关出血通常移位而不是损害周围的实质，这些出血的临床过程是相对良性的。因此，在没有任何复发性出血的情况下，大多数患者的临床恢复良好，整体功能结果良好(Taslimi等.， 2016)。
尽管知识迅速增长，但相关的临床问题和争议领域仍然存在，这继续影响着CMs的管理。在我们目前的研究中，我们试图就这些相对罕见但具有挑战性的血管病变的治疗建立德尔菲共识。这些共识数据旨在指导神经外科医生在治疗决策过程中，确定实际的治疗方案，并根据专家意见确定最佳的干预时间。
2 .方法
2.1. 共识的描述
本研究分两个阶段完成。最初，我们制定了一份问卷，尽可能多地解决了关于CM管理的争议。这些争议是基于对相关文献的细致审查而确定的。然后，我们使用基于网络的调查进行了三阶段德尔菲共识过程，以制定管理CMs的建议。80%或更高的回复率将证实我们的共识。审稿人之间达成一致的门槛设定为70%。目前的共识不包括患者或患者数据，因此不需要机构伦理审查委员会的批准。
2.2. 先验假设
我们的共识集中在治疗CMs，无论是手术切除或立体定向放射外科。除了共存的发育性静脉异常(DVAs)和周围的含铁血黄素环外，我们没有处理CMs以外的病理。同样，我们没有涉及CMs治疗以外的领域，如流行病学、发病机制、诊断或预后。
2.3. 调查问卷的发展
三位作者(AGB, AK, AT)回顾了CMs管理的相关文献，以确定潜在的争议。第一作者(KNF)解决了作者之间的任何分歧。没有一个开发人员参与问卷调查。作者确定了几个有争议的话题，包括i)潜在的治疗调节剂，ii)辅助药物治疗，iii)手术计划所需的额外诊断方式，iv)最佳治疗方式，v)相关含铁血黄素环的治疗，vi)共存DVAs的最佳治疗，vii)随访时间表，以及viii)立体定向放射外科的作用。此外，根据患者年龄[儿童和年轻人(35岁)、中年患者(36-65岁)和老年人(65岁)]、临床表现(无症状、第一次出血后和第二次出血后)和病变解剖位置(皮层、基底节区、脑干和脊髓)对所提出的管理问题进行分层。我们认为在我们的共识是重要功能皮质区，初级运动、体感、视觉和听觉皮层，以及布洛卡区和韦尼克区(放射科;Kahn 等， 2017)。问卷共包括17个半封闭式问题(补充材料)。对于13个问题，被访者可以给出一个简短的替代答案，而对于其余四个问题，被访者可以选择制定一个较长的回答/建议。其中有四个问题允许受访者提供一个以上的可能答案。
2.4. 小组成员
主要作者通过电子邮件邀请了小组成员。小组成员包括CMs治疗方面的知名专家，对该主题具有临床和学术兴趣和经验。此外，还包括来自欧洲或美国的具有立体定向放射外科外科背景或经验的专家，他们参与了指南和/或共识的制定。参与研究至少需要10年的临床实践。小组成员中没有人参与初步确定所审查的有争议问题。
2.5. 德尔菲（delphi）过程
在查阅了相关文献后，我们在Word文档中创建了17个问题。在第一轮中，资深作者将初稿邮寄给小组成员，以获得他们对问卷内容的反馈。然后，对所有回复进行编辑，并将评论、更改和建议纳入基于网络的问卷。在第二轮中，使用Google表单创建问卷，并通过电子邮件发送给小组成员。他们在网上匿名回答了调查，他们的回答被记录下来。我们在短问题和长问题的半封闭式问题中突出了评论。如果有三个以上的被调查者提出了相同的评论，那么问卷就会被重新措辞，将评论作为一个额外的选择，然后重新进行第二轮。小组成员在希腊雅典举行的“LINC III”会议期间会面，并提出了分析和讨论结果。在第三轮也是最后一轮，我们根据调查结果起草了一份声明，并将其发送给小组成员，以获得他们对风格、格式和措辞的批准。
2.6. 统计分析
我们使用计数和百分比来总结结果，而结果则以饼状图和条形图的形式呈现。统计分析由Google Forms软件自动完成。
3 .结果
3.1. 基本共识特征
从19位受邀的小组成员中，有17位专家回应了调查，并始终参与了所有三轮调查。因此，调查的回复率高达89.5%。除了第3、5、17题(分别为15、7、16名)外，所有受访者都回答了完整的调查问卷。
问题1:治疗的临床调节因素（Clinical modifiers of treatment）
我们的专家小组一致认为，最重要的是考虑患者出现症状(17/17)，其次是出血复发(14/17)和患者的年龄(13/17)。家族易感性(7/17)似乎不是计划CM治疗时需要考虑的重要因素。
问题2:治疗的影像学调节因素
我们的小组成员一致认为，考虑病变大小(16/17)和解剖位置(15/17)是有帮助的。在考虑病变总数(8/17)和是否存在并发DVA(9/17)方面没有达成一致。
问题3:额外的成像或电生理检查
专家们一致认为(13/15)，包括弥散张量成像(DTI)和弥散加权成像(DWI)在内的先进MRI技术仍然是最有价值的工具。然而，脑电图(6/15)和/或侵袭性电生理调查(4/15)不建议用于管理计划。
问题4:预防全身性疾病使用抗血栓/溶栓药物
我们的专家小组不建议在必要时使用抗血栓/溶栓药物(14/17)。
问题5:辅助药物治疗
我们的专家组没有就使用β受体阻滞剂、他汀类药物、醋酸水杨酸或法舒地尔（ β-blockers, statins, acetic salicylic acid, or fasudil.）等辅助药物治疗达成共识。
问题6:儿童和年轻人无症状(意外偶发)CM的最佳治疗
专家们一致认为，对于位于重要功能区皮层(12/17)和深部区域(12/17)的病变，观察仍然是最佳的治疗选择。然而，他们没有就非重要功能区无症状CMs的最佳治疗方法达成一致(11/17)。
问题7:中年人无症状(意外偶发)CM的最佳治疗
我们目前的研究参与者一致认为，对于位于重要功能区皮层(12/17)和深部区域(12/17)的病变，观察仍然是最佳的治疗选择。然而，对于非重要功能区无症状CMs的最佳治疗方法尚无一致意见(11/17)。
问题8:老年无症状(意外偶发)CM的最佳治疗
我们的专家小组一致认为，观察仍然是位于重要功能区皮层(15/17)、深部区域(15/17)和非雄辩区(15/17)病变的最佳治疗方法。
问题9:深部CM手术切除的最佳时机
对于基底神经节或丘脑的病变，专家小组一致认为手术切除的最佳时机是出现症状或第二次出血后(14/17)。同样，对于位于脑干的病变，专家组一致认为最佳时机是出现症状时或第二次出血后(14/17)。另一方面，专家们对脊髓病变手术切除的最佳时机没有达成一致意见。
问题10:处理意外偶然发现的CM出血的其他选择
专家一致认为观察(14/17)适用于临床无症状出血。有趣的是，10/17的参与者建议独立于MRI结果进行观察，而少数人(4/17)建议在出血大小发生任何变化时进行干预。
问题11:与CCM相关DVA的最佳管理
我们的小组成员一致认为(15/17)避免手术切除仍然是共存DVA的最佳方法。
问题12:含铁血黄素环的优化管理
参与者一致认为，只有出现癫痫的患者才应该去除相关的含铁血黄素环(13/17)。
问题13:术后早期影像学随访的最佳时机
术后影像学方面未达成共识。相对多数(7/17)的专家建议在术后第一天进行脑MRI检查，其次是三位专家建议在术后第一周进行MRI检查，而另外三位专家则主张在术后第一个月内进行MRI检查。
问题14:术后中期影像学随访的最佳时机
我们的相对大多数参与者建议在前三年(6/17)或出现任何新的神经症状(6/17)时每年进行一次MRI检查。但是，同意的百分比不允许建立有效的协商一致建议。
问题15:术后后期影像学随访的最佳时机
相对大多数参与者建议在出现任何新的神经症状时进行MRI检查(7/17)。许多参与者考虑到病变的数量，和/或任何遗传因素的存在(6/17)。但是，同意的百分比不允许建立有效的协商一致建议。
问题16:SRS在重要功能区CCM中的作用
来自我们小组的8位专家(8/17)一致认为，SRS在重要功能区CCM的管理中没有作用。但是，同意的百分比不允许建立有效的协商一致建议。
问题17:SRS治疗在深部CM中的作用
来自我们小组的8位专家(8/16)一致认为，SRS在管理深部CMs方面没有作用。但是，同意的百分比不允许建立有效的共识建议。
图1概述了最重要的要点。
图1我们共识的前六个共识点的图表表示。值得注意的是，协议率>80%。
4 .讨论
4.1. 背景
CMs的处理基于外科医生的经验，因此各中心之间存在显著差异。传统上，专家的意见是制定治疗决策和选择治疗方法的标准，主要是由于文献中缺乏高质量的证据。在过去几年中，不同组织发布的关于其管理、实践建议和指南的各种专家共识增加了决策过程的证据强度。然而，这些患者管理的许多方面仍然存在高度争议，经常有相互矛盾的建议，和完全相反的方法。我们目前的德尔菲共识试图解决这些有争议的问题，并为这些具有挑战性的案例的管理提供一个共同的实践(图2)。
图2基于我们当前CM共识的建议管理算法的示意图。这是我们共识的临床适用性的图示。
4.2. CMs的自然历史
在管理决策过程中，彻底了解CCM的自然史及其脊柱对应体是至关重要的。最近发表的一项荟萃分析报道，CCM患者的5年出血风险为15.8% (13.7-17.9%)(Horne等)。作者还发现，再出血的年风险随着时间的推移显著下降(Horne等)。遗憾的是，关于髓内脊髓CMs的自然史的现有数据相当稀缺(Santos等，2021a;Cohen-Gadol等.， 2006)。一项荟萃分析包括40项先前发表的研究报告，髓内CMs的年出血率为2.1% (Badhiwala等， 2014)。
4.3. 影响管理的临床和遗传参数
我们能够就影响决策过程的临床因素达成共识。出现症状的共识是手术切除潜在CM的一个因素。这与先前发表的美国血管瘤联盟指南一致，该指南建议在出现症状时对深部CMs进行手术切除(IIb类，B级证据)(Akers等，2017)。
此外，82.4%的参与者认为第二次出血是手术切除丘脑、基底神经节和脑干CMs的绝对指征。我们目前提出的策略与美国血管瘤联盟的建议有所不同(Akers 等， 2017)。与我们的共识类似，他们建议在第二次出现症状性出血(IIb类，B级证据)后，对脑干CMs进行手术切除(Akers等，2017)。然而，他们建议在首次出血后手术切除基底神经节和丘脑CMs (IIb类，B级证据)(Akers等.， 2017)。必须提到的是，有越来越多的证据表明，脑干CMs即使在首次出血后也要进行手术切除，因为这些病变的特等， 2013)指出，脑干、基底神经节和丘脑的症状性深部CMs表现出进袭性行为。因此，早期手术可提供良好的临床效果，并可预防未来出血(Pandey 等.， 2013)。同样，最近发表的一项国际德尔菲共识提供了脑干CM手术治疗的III级证据(Dammann 等.， 2022)。专家小组建议对无症状病变进行保守治疗，并在首次出血引起肿块占位效应后进行手术干预。伴有进行性神经功能障碍的复发性出血也是手术切除的指征。他们指出，切除的最佳时机是在最后一次出血事件后4至8周。他们认为散发性病例和家族性病例在管理方面没有差异(Dammann等.， 2022)。然而，值得注意的是，在治疗病例中，对预期术后结局或手术指征不确定的比例为19.2%(范围为5%-50%)(Dammann 等， 2022)。
我们的专家小组没有就脊髓CMs的最佳管理达成共识。美国血管瘤联盟(US Angioma Alliance)的一套指南已经确定，首次出血后切除脊髓CMs的适应证较弱(IIb类，C级证据)(Akers 等， 2017)。文献中的一些研究报告，新出现的出血症状和/或影像学证据构成了手术切除脊柱CMs的强烈指征(Rauschenbach等， 2022b;Mitha等， 2011;Flemming and Lanzino, 2020)。Mitha等(2011)假设有症状的脊柱CM，或出血的影像学证据，或CM增大，代表紧急切除的指征。
伴有海绵状瘤相关性癫痫的患者也可考虑手术切除CCM。目的是减少出血风险，从而消除癫痫发作。研究表明，与CCM相关的耐药癫痫患者在切除潜在的CCM后，癫痫发作自由率很高(Dammann等，2017b;Rosenow 等.， 2013;Baumann 等， 2007)。
对于患者年龄作为干预的决定性因素的重要性也达成了共识(共识率:76.5%)，年龄较小的患者更倾向于手术干预。相比之下，对于家族性CMs在决定手术切除中的实际作用，没有达成共识，因为只有41.2%的参与者认为这是干预的指征。在首次出血后手术可及的脑干CMs中，即使在临床表现轻微的患者中，患者的年龄似乎在治疗决策中起着关键作用(Dammann等， 2022)。先前的共识还指出，在散发病例和家族病例中，症状性病变的管理标准相似(Dammann等， 2022)。需要指出的是，Al- Holou等(2012)报道，除了家族病例外，CCM儿童和年轻人的年出血风险与老年人相似。同样，Santos等(2021b)在5年的观察期内发现，与成人相比，儿科患者具有相似的(再)出血风险。
4.4. 影响管理的成像参数
在我们的共识中，检查了CM的成像特征在决定手术干预中的实际作用。关于CM尺寸的重要性有94.1%的共识，而CM解剖位置对管理计划的影响达成了88.2%的共识。相反，对于病变的多样性(共识率:47.1%)和是否存在相关DVA(共识率:52.9%)的作用没有达成共识。根据相关文献，各种参数被确定为影响自然史的因素，从而影响治疗决策(Dammann等.， 2013, 2017a;Chen等.， 2020;劳舍尔等人，2023)。然而，关于这些因素的确切作用，包括病变大小和多样性，存在相互矛盾的数据(Gross等.， 2011)。在脑干中，CM的位置和大小都是选择适当管理策略的关键因素(Santos等.， 2020;Dammann等.， 2022)。同样，增大的尺寸被认为是脊柱病例紧急CM切除的指征(Mitha等，2011)。明确提出CM的位置和临床表现是决定适当管理和治疗的最重要因素(Akers等，2017;Pandey等人，2013;Dammann等.， 2022;Mouchtouris等.， 2015)。此外，Winter等人(2021)证明，CCM靠近重要功能区是导致海绵瘤相关癫痫患者术后预后不良的一个危险因素。
4.5. 术前附加影像学和电生理检查
在术前进行额外的高级MRI检查(如分数各向异性和弥散张量成像)的重要性上达成了共识(共识率:86.7%)。这些成像MR模式可以提供关于CM附近神经元束的地形的有价值的信息，适当地指导术中皮层和皮层下的电刺激和测绘，从而提高切除的安全性。然而，术前脑电图(共识率:40%)或侵袭性脑电图(共识率:26.7%)的临床应用尚未达成共识。确实有越来越多的证据支持先进的成像技术可以提高CMs手术切除的安全性。功能性MRI、神经束造影、术中电生理监测和无框架神经导航可减少术后神经功能缺损的机会(Flemming和Lanzino, 2020;Abhinav等.， 2014)。此外，术中神经生理监测技术，如直接皮质映射、体感(SEEP)和运动诱发电位(MEPs)，以及D波监测髓内CMs的频率呈几何级增加(Mitha等，2011;Rauschenbach等.， 2021;Sala等，2006;Ferroli等.， 2006)。另一方面，需要指出的是，术中使用皮质电图(ECoG)的临床效益仍然存在高度争议(Ferrier等，2007;Van Gompim等.2009;Von der Brelie and Schramm, 2011)。
4.6. 术中策略
切除常围绕CM的含铁血黄素环一直是一个有争议的话题。我们的参与者达成共识(共识率:76.5%)，仅在癫痫患者中切除含铁血黄素环，并且只有在安全的情况下才能切除。关于这一问题的文献资料令人困惑。不幸的是，这一困境仍未得到解决，主要是由于已发表研究的回顾性(Rosenow 等.， 2013)。Flemming和Lanzino建议，只有在不典型CM病例中，病变切除并额外切除周围胶质细胞和含铁血黄素染色的大脑(Flemming和Lanzino, 2020)。然而，文献中也有大量研究报道去除含铁血黄素环后的疗效显著改善(Cohen 等.， 1995;Casazza等， 1997;Stefan and Hammen, 2004;Baumann等.， 2006;Hammen等.， 2007;Stavrou 等， 2008)。相反，有几项研究未能从统计上支持这种相关性(Casazza等.， 1996;Zevgaridis 等.， 1996;Cappabianca等.， 1997)。在最近的一项系统综述中，作者发现单纯病变切除不切除环与切除切除环之间没有差异(Englot 等， 2011)。
同样，切除相关DVA的问题也一直存在争议。我们的参与者达成共识(共识率:88.2%)，DVA不应该被切除。已经证明，大约30%的散发性CM患者在标准MRI序列上有相关的DVA。DVA不仅与CM的发病机制有关，而且与CM的自然史有关(Dammann等.， 2013;Chen等， 2020;Gross等， 2011;Schneble等， 2012)。许多研究反对切除相关DVA，因为这构成了正常的静脉引流结构(Buhl等， 2002)。许多其他临床研究主张避免DVA解剖，以防止脑水肿、出血和/或静脉梗死等严重并发症(Rosenow等， 2013;Gross等， 2013)。同样，脑干CM的外科治疗专家小组得出结论，术中应避免DVA，而大的DVA可能与手术入路冲突，增加手术风险(Dammann等， 2022)。
4.7. 术后成像
我们的参与者在合适的早期、中期或后期术后成像方案上没有达成共识。我们小组成员的不同时间方法也反映在相关文献中。MRI无疑是术后影像学的首选方法。Abla等(2010)对所有接受脑干CM显微手术切除的患者在术后24小时内进行MRI 检查。前两到三年每年重复成像，此后每两到四年重复成像一次。在后续MRI之间出现症状的患者需要立即进行MRI检查(Abla等， 2010)。同样，Akers等(2017)建议在出现任何新的症状或任何已有症状恶化时再次进行MRI检查(I类，C级证据)。与我们的研究一样，先前发表的共识并未就手术治疗的脑干CMs患者的随访成像达成一致(Dammann等， 2022)。然而，他们一致认为，如果术后成像发现明显的残余，则应切除(Dammann等， 2022)。一般来说，在没有出血或新症状的情况下，重复MRI 的效用仍不清楚。
对于脊髓CMs，建议进行长期随访，因为这些患者中有很大一部分表现出长期的术后改善(Mitha等，2011;Rauschenbach等， 2023;Vishteh等， 1997)。然而，Fotakopoulos等(2021)在最近发表的一项脊柱CMs荟萃分析中报道，随访时间在纳入的研究中差异很大(3-12个月)。
4.8. 辅助药物治疗的使用
我们的参与者在CM患者的辅助药物管理方面没有达成共识。各种药物，包括β受体阻滞剂、他汀类药物、醋酸水杨酸或法舒地尔，已被用于CM患者降低出血风险。最近发表的一项队列研究表明，单独使用抗血小板药物或联合使用他汀类药物可降低CCM出血的风险(Marques 等， 2023)。该研究还表明，联合使用他汀类药物和抗血小板药物后出血的风险明显低于单独使用抗血小板药物的风险。这一发现很可能表明可能存在协同效应(Marques 等， 2023)。此外，许多研究都报告了心得安的保护作用(Apra等，2019;Berti 等， 2014;Goldberg 等， 2018;Reinhard 等， 2016;Zabramski 等， 2016)。几项临床试验评估了他汀类药物和/或心得安对临床过程和CM生物标志物水平的潜在保护作用(Polster等，2019;Lanfranconi 等， 2020)。最近发表的研究数据表明，RHO激酶激活是CCM发生和进化的关键步骤(McDonald 等， 2012)。因此，法舒地尔，一种有效的RHO激酶抑制剂，可能会减缓CMs的发展(Weiner和Ducruet, 2017)。
4.9. CM患者抗血栓预防的系统应用
虽然我们的参与者在CM患者开始抗血栓/溶栓预防方面没有达成共识，但在其他全身性疾病时，他们在开始或维持抗血栓/溶栓预防方面达成了共识(共识率:82.3%)。血管瘤联盟科学顾问委员会临床专家小组建议，对于那些可能需要抗凝治疗(IIb类，C级证据)的患者，手术切除位于非重要功能区皮质区域的孤立无症状CCM (Akers等，2017)。他们还注意到，在普通人群中使用抗血栓药物的风险数据有限，而溶栓治疗在CCM合并脑缺血患者中的安全性仍不清楚(III类，C级证据)(Akers 等， 2017)。相反，在文献中有几项单中心、非随机队列研究表明，服用抗血栓药物的患者出血风险较低，因为它降低了相关DVA的血栓形成风险(Schneble 等， 2012;Al - Shahi Salman等，2012;Bervini 等， 2018;Flemming 等， 2013)。同样，Zuurbier等人(Zuurbier等，2019)的一项系统综述和荟萃分析假设，抗血栓治疗与CCM引起的颅内出血或局灶性神经功能障碍的风险较低有关。
4.10. 无症状CMs的管理
我们的参与者达成共识，观察构成无症状的深部和重要功能区皮质CMs的最佳策略。这一策略与患者的年龄无关。同样，他们也达成了一个共识，即观察是老年无症状CCMs患者的最佳策略，即使这些CCMs位于非重要功能区的皮质区域。然而，对于治疗≤65岁患者无症状、非重要功能区皮质ccm的最佳策略，他们没有达成共识。同样，血管瘤联盟发布的指南建议，对于位于大脑皮层、丘脑、基底神经节或脑干的无症状CCM (III类，B级证据)不进行手术切除(Akers等，2017)。在确定儿科人群的适当管理和治疗时，也报道了类似的因素和适应症(Paddock等，2021年)。
4.11. SRS在CCM管理中的作用
关于SRS在治疗深部或显性皮质CCMs中的作用尚未达成共识。在我们的参与者中有一种趋势(共识率:50%)，即SRS在CCM管理中没有作用。必须提到的是，大约50%的小组成员认为SRS可能在精心挑选的，深部和/或手术无法达到的病例的管理中发挥作用。SRS治疗被认为是手术无法达到的CCMs的替代治疗方式(Nagy等，2018a, 2018b;Lunsford 等， 2010;Monaco 等， 2010)。血管瘤联盟指南建议，对于既往有症状性出血的孤立性CCM，如果CCM位于重要功能区皮质区，并且其手术切除具有不可接受的高手术风险(IIb类，B级证据)，可以考虑SRS 治疗(Akers等，2017)。他们还强调，由于担心CCM的新生发生，不建议对无症状CCM、手术可及的CCM或家族性患者进行SRS治疗(Akers et al.， 2017)。事实上，文献中有很多关于辐射诱发CMs的讨论。Karlsson等(2019)引入了“假性海绵状血管瘤（ pseudo-cavernoma）”一词来描述模拟CM的辐射引起的变化。重要的组织病理学和影像学特征将假性海绵状血管瘤与真正的CMs区分开来(Cha等， 2015)。因此，一些辐射诱发的CMs实际上可能是先前存在的未出血性CMs，在SRS治疗后出血。一些SRS治疗后观察到的CMs可能代表真正的辐射诱发病变，而其他一些可能是假性海绵状血管瘤(Karlsson等.， 2019)。
然而，SRS治疗是否有利于CM的自然历史还有待确定。先前的研究表明，SRS治疗后，反复出血的CMs再出血的风险降低。再出血率从每年50%下降到前2年内的8-10%，此后下降到1-1.4% (Lunsford等.， 2010;Kondziolka 等.， 1995;Liu 等.， 2005;Pollok等，2000)。Karlsson等(1998)报道了SRS治疗4年后出血率下降的趋势。他们还指出，较高的辐射剂量可降低治疗后出血的风险(Karlsson等，1998年)。必须考虑到，8-17%的放射外科治疗患者在某些时候仍然需要手术切除，因为发生了多次出血事件(Lunsford 等.， 2010;Kondziolka et al.， 1995;Karlsson等.， 1998)。SRS在CCM管理中的确切作用仍有待确定。一项正在进行的随机对照临床试验正在研究显微手术或SRS干预与症状性CCMs患者自然史的疗效(Harkness等.， 2022)。
4.12. 研究的局限性
我们的研究有几个潜在的局限性。首先，目前的结果来自专家的个人意见，而不是来自可靠的临床数据。因此，不能排除系统或其他类型的偏见。但必须强调的是，缺乏这种可靠的临床数据需要专家的协议。其次，没有系统的方法来识别专家。我们邀请了相对较少的专家，他们在CM管理方面有临床和学术经验。第三，我们只邀请了来自欧洲和美国的专家，而其他国家的代表人数不足。然而，所有参与者都考虑了全球文献数据。第四，尽管我们纳入了具有外科和SRS经验的专家，但尚不确定两组之间的比例是否会在我们的研究中引入任何偏差。最后，我们的调查考虑了患者的年龄，临床表现和CM位置的几种情况。然而，由于实际原因，我们不能包括所有可能的场景。
5 .结论
我们的德尔菲共识发现，存在症状，发生再出血，患者的年龄，以及CM的大小和解剖位置影响手术干预的决策过程。我们的专家组专家一致认为，在CM患者的术前检查和手术计划中，采用先进的MR技术是有价值的。我们的小组成员一致同意不切除任何相关DVA，而铁血黄素环切除仅推荐用于CM相关癫痫病例。观察似乎是最可取的策略，无症状重要功能区皮质和部CMs。同样，在临床无症状的CMs患者中，建议观察影像学检查是否有出血的证据。当深部脑和/或深部皮质CMs出现症状或第二次出血后，就手术切除的问题已达成共识。我们的共识是，当系统性医疗条件需要时，可以开始或继续使用抗血栓/溶栓药物。然而，人们承认，关于CM患者的管理仍然存在其他一些有争议的问题，对这些问题没有达成共识。
