病例展播
患者：男性，70岁。
现病史：反复头晕半年，活动时明显，平卧休息时减轻，未予重视。2周前患者出现头晕及左下肢拖步，未重视，1周前外院就诊，诊断为“左侧基底节区新近脑梗死”，予拜阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗，患者仍觉无改善，至我院就诊。
既往史：高血压3级，很高危；吸烟史40年，1包/天；饮酒史40年，2两/天，白黄红啤。
专科查体：双上肢收缩压差>30mmHg，左下肢拖曳，神清，语利，四肢肌力5级，行走步态缓慢，需要家人搀扶。
头颈CTA：左侧椎动脉起始、左侧锁骨下动脉重度狭窄。
LSub
LV1
症状性左锁骨下重度狭窄；症状性左椎动脉重度狭窄。
经皮左锁骨下球囊扩张备支架植入术；经皮左椎动脉支架植入术。
围手术期用药：抗血小板：拜阿司匹林100mg qd+氯吡格雷75mg qd；阿托伐他汀20mg qn降脂稳斑；雷贝拉唑保护胃粘膜。
斑块脱落、血栓形成、脑栓塞。
血管内膜损伤、斑块质硬导致支架打开不全。
高灌注，颅内出血。
8F 90cm 导引导管
125cm多功能导管
0.035" 泥鳅导丝
0.018*300cm 外周导丝
0.014*200cm 通桥北斗SS™神经血管导丝
6*40 外周球囊
3mm*16mm 药物球扩支架
DSA：LSub。
DSA：L-CCA。
0.018*300cm 外周导丝至左肱动脉，0.014*200cm 通桥北斗SS™神经血管导丝超选至左椎V2段远端。
沿0.018*300cm 外周导丝送入6*40 外周球囊送至左侧锁骨下动脉狭窄处，压力泵逐渐加压到6atm。
撤出球囊后见残余狭窄40%。
再次沿0.018*300cm 外周导丝送入6*40 外周球囊达LSub狭窄部位，压力泵逐渐加压到8atm，见残余狭窄20%。
患者出现意识模糊、呕吐、胸闷等不适，查体：血压升高（血压200/100mmHg），神清，对答切题，伸舌居中，查体部分配合，四肢肌力5级，双眼向右凝视伴水平眼震。
立即行Dyna-CT，未见脑出血表现，立即予以尼卡地平及尼莫地平降压，动脉静推负荷量替罗非班。
造影见LV闭塞，立即沿0.014*200cm 通桥北斗SS™神经血管导丝置入3mm*16mm 药物球扩支架至LV1。
压力泵逐渐加压球扩支架到8atm， 支架打开良好，造影示残余狭窄0%。
双侧锁骨下动脉造影见椎动脉、基底动脉血流通畅，远端未见栓塞表现。
术后头晕呕吐，当日DWI：左侧小脑梗死，MRA未见明显大血管栓塞。
术后第3天患者恶心、呕吐症状消失，仍有头晕，复查DWI及MRA。
术后第5天，头晕症状完全消失，双上肢收缩压差8mmHg，NIHSS 0分。
病例小结
通桥北斗SS™神经血管导丝操控性优异，术中表现出优良的穿越狭窄病变以及携带支架能力。
患者反复头晕，双上肢收缩压差>30mmHg，左锁骨下及左椎均有重度狭窄，左椎为左侧小脑后下动脉唯一供血血管，故考虑同时处理两处狭窄缓解症状。
扩张锁骨下动脉时，预判椎动脉有栓塞风险，椎动脉预留保护导丝通路很重要。
左侧椎动脉开口CTA未见明显钙化，考虑支架打不开可能性不大，故放支架前可以不用预扩。
左椎支架开口下端斑块完全覆盖，减少远期再脱落风险。
术中即刻发现出现栓子脱落左椎动脉闭塞，立即予替罗非班负荷量并置入支架。后续复查左侧小脑虽有梗死病灶，但患者神经功能无缺损，头晕症状完全消失，下肢拖曳也完全消失，生活完全恢复至正常。
患者锁骨下动脉及椎动脉串联狭窄，术中扩张锁骨下动脉时出现椎动脉栓塞，术中不排除椎开口新形成血栓，若保护椎动脉导丝提前从左桡进入，椎动脉支架提前放置在椎开口附近，可更迅速植入支架，可能会减少术中形成血栓风险。
术者简介
汤建军
上海德济医院
上海德济医院神经内科兼脑卒中中心主任，副主任医师，医学博士。
上海市医学会脑卒中分会缺血性卒中规范化治疗小组委员。
上海卒中学会血管内治疗分会委员。
上海市医师协会神经介入专科医师委员会委员。
上海市社会医疗机构协会神经病学专科委员会常委。
上海市生物医学工程学会介入医学委员会委员。
李相军
上海德济医院
硕士研究生在读，中共党员。
临床经验多年，发表论文多篇。
德济未来人才培养——优秀青年预备人才培养对象。
擅长隐源性卒中筛查、TCD及发泡试验、急性缺血性脑卒中溶栓术、脑血管造影等。
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