「“术”说卒中」第93期丨“刻槽载药，靶向点灌”——Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗左侧椎动脉开口处狭窄

前言

后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。

针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。传统金属裸支架术后狭窄率可高达40%，而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架的临床试验结果显示其再狭窄率仅为3.7%，远低于金属裸支架，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。

本期“术”说卒中由沈阳市第一人民医院柳志一教授、孙延宝教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗左侧椎动脉狭窄。

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患者基本信息

患者女性，70岁。

现病史：头晕9天。8天前于外院住院治疗，期间完善头磁共振及脑血管造影等相关检查，未见明确新发脑梗死，发现右侧椎动脉起始部狭窄，今日于我院进一步诊治。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/120mmHg，口服拜新同治疗，右肾摘除术后5年，左肾囊肿病史多年，发现腔隙性脑梗死8天，发现胆囊结石8天，否认糖尿病，心脏病，胃溃疡，痛风等病史。否认吸烟饮酒史。

入院查体情况：T 36.5℃，P 65次/分，R 18次/分，BP 142/85mmHg，神清语利，查体合作，颅神经阴性，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧轮替试验，指鼻试验，跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性，双侧深浅感觉未见明显异常。双侧腱反射可对称引出，Babinski（L-R-），颈强（-）。

术前影像资料

入院心电图：窦性心律 76次/分，左室肥大伴复极异常。

血糖：12.9mmol/L。

头CT：腔隙性脑梗死。

患者外院脑血管造影明确双侧椎动脉狭窄。

手术指征与治疗方案

初步诊断：

双侧椎动脉狭窄。

手术难度与风险评估：

患者双侧椎动脉开口重度狭窄，且此次有头晕症状，且存在卒中风险。后循环梗死可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件。应进一步评估治疗，预防致死致残性卒中事件发生。可在知情同意的前提下行支架成形术，患者及家属已签署知情同意书。

治疗预案：

1.患者已行氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板药物治疗，并服用阿托伐他汀降脂治疗5天以上。拟行椎动脉支架成形术。

2.术中依狭窄血管直径及病变长度选取支架、球囊。

药物准备：

肝素钠注射液2支，盐酸利多卡因注射液1支，碘克沙醇注射液2瓶。

术中涉及器械

鞘管：6F桡动脉鞘
导引导管：SPB 3.5导引导管
导丝：150cm泥鳅导丝，260cm泥鳅导丝
微导丝：0.014inch*200cm ASAHI CHIKAI导丝
支架：Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架

手术过程

造影结果：

1.右侧桡动脉入路，造影显示：II型主动脉弓，左侧椎动脉V1段走形迂曲，起始部重度狭窄，狭窄率约为75%。

2.患者经桡动脉入路后，减少术后卧床问题，及有效减少穿刺点血肿，假性动脉瘤等并发症。

测量病变：

远端4.27mm、狭窄处0.89mm，狭窄程度约75%。

导引导管到位：

使用Simmons 2导管送达左侧锁骨下动脉，长泥鳅导丝超选左侧腋下动脉，交换撤出Simmons 2导管，送入SPB 3.5导引导管至左侧锁骨下动脉起始部。

微导丝到位：

在路图指引下将微导丝谨慎通过狭窄及V1迂曲段并留置于左侧椎动脉V3段远段。

操作要点：

1、微导丝塑形，使用双导丝技术

2、微导丝操控，谨慎通过狭窄段

经过测量后，选择4.0mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架，沿微导丝将支架输送至狭窄处，造影确认位置良好，缓慢充盈至10atm，30s后泄压，造影见支架定位良好，残余狭窄约为40%，再次送入球囊扩张，10atm缓慢充盈，30s后泄压，造影见支架定位良好，贴壁良好，前向血流较前改善，无残余狭窄。

术后造影：

正位

侧位

术后用药管理及随访

药物治疗

患者双抗1周化验血栓弹力图，AA抑制率偏低，阿司匹林改为西洛他唑口服

西洛他唑 100mg bid

氯吡格雷 75mg qd

阿托伐他汀 20mg qn

硝苯地平控释片 30mg qd

替米沙坦片 40mg qd

随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。

小结

该患者为左侧椎动脉开口处重度狭窄，病变长度短且病变处血管迂曲，需选取有良好支撑力和强抗疲劳性，顺应血管形态，减少支架断裂并发症，同时可选取药物辅助抑制中膜平滑肌的增殖和迁移，降低再狭窄率。

雷帕霉素药物支架相比裸支架可以有效降低再狭窄率。

Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架独特的载药设计，药物储存于支架贴血管壁表面的凹槽内，载药量更低，仅向血管内膜面靶向释放，血管腔内无药物，避免了对管腔面的支架表面内皮化的影响、降低了支架植入后的炎症反应、保证了支架表面的光滑，减少对支架表面内皮化影响，能更早完成内皮化进程，减少血栓事件与再狭窄，提高安全性。