在国内大多数医院，年轻神经外科医生成长的初级阶段就是为上级医生完成手术入路。额颞开颅手术在临床应用广泛，适用多种疾病。颞肌不肥厚的病人，大多数的额颞开颅，全层掀开皮瓣即可完成。颞肌肥厚的病人，或者手术过程对颅底视角要求比较高，甚至于需要处理颧弓的病人，分层掀开皮瓣至关重要。分层掀开皮瓣的过程中涉及面神经的保护，筋膜间（筋膜下）-骨膜下分离是保护面神经的技术。
筋膜间（筋膜下）-骨膜下分离的学习往往会让初学者困惑。主要原因是：1 面神经在额颞部位的走行不清楚。2 颞部筋膜的结构命名复杂，已有的参考文献或者书籍不统一，这是导致出现问题的主要根源。3 实践的过程辨识不清。
筋膜间（筋膜下）-骨膜下分离的操作学习首推经典文献：Preservation of the nerves to the frontalis muscle during pterional craniotomy。对擅长英语的神经外科医生，读书千遍，其意自现。把经典的文献看明白，能够在临床中熟练应用，造福更多的病人。
掌握了面神经的走行和分部仅仅是基础，接下来要掌握面神经处于哪些结构之间才能更好的保护。一般将额部颅骨上方的结构分为五层：分别是皮肤，皮下组织，帽状腱膜，帽状腱膜下疏松结缔组织和骨膜。颞部（颞线下部)的组织分层在不同的文献和书籍上有所差别，也导致记学习过程中出现难度，建立自己对该部位结构的理解有助于正确的分离操作。由于骨膜下保护面神经理解相对简单，这里只讨论筋膜间（筋膜下）分离。
手术过程中，重要结构远离操作层面是对结构的保护，面神经的保护也遵循这一原则。额颞开颅前提下，面神经如果有周围软组织的保护就实现的保护的目的。白马明主编的颅底外科解剖图谱的图示对额颞部软组织的分离理解具有很好的直观性。
颅底外科解剖图谱 白马明主编
通过以上的图示，我们可以清晰的看到帽状腱膜下疏松结缔组织组织层是直接延续的。帽状腱膜直接延续为颞浅筋膜，颞浅动脉位于帽状腱膜的浅层，面神经被颞浅筋膜包裹。颞线下部的筋膜初始为一个整体，后逐渐分为几层。第一层筋膜可以看作是骨膜的直接延续，第一层筋膜（骨膜的延续）和颞深筋膜浅层之间的脂肪垫结构就是在分离过程中涉及的关键组织，选择正确操作界面可以实现操作过程中保护面神经的要求。颞深筋膜浅层和颞深筋膜深层之间是第二层脂肪垫。理解了以上结构的特点，接下来如何进行临床实践就能做到心中有数了。
需要注意以下几点：1 面神经分布于额部距离眶缘大概2厘米范围内。2 大概距离眶外侧缘4厘米分出现第一层脂肪垫，通过以上数据，我们就掌握了分离的操作位置范围。3 切开颞肌上方的颞深筋膜浅层进行分离称为筋膜下分离，在颞线下方可以很早就可以实现以上操作。4 不是每个病人都需要进行标准的筋膜间分离或者筋膜下分离，视病情需要可以全层掀开，更有利于神经保护。5 面神经保护是个理念，手术操作都要时刻遵守。面神经是被颞浅筋膜包裹，有些手术即便没有采用筋膜间分离，单纯疏松结缔组织层掀开也没有出现面神经损伤，这样的案例只能说是侥幸。安全可靠才是手术追求的目标。6 在颞部疏松结缔组织层操作有很大损伤面神经的可能性，在脂肪垫所在层面操作损伤性明显降低，面神经和操作平面之间间隔脂肪垫越厚，面神经损伤越低。7 筋膜下入路对面神经的保护更优，操作层面越远离面神经，面神经被保护的越好，操作起来止血过程更多一些。
接下来就是如何进行筋膜间分离的操作了。首先需要了解颞肌的分布，一般来说，我们进行的额颞入路仅仅涉及了部分的颞肌结构。皮肤切开首先选择在额部进行，切开直达帽状腱膜下层有利于皮瓣的掀起，解剖结构更清晰。由于额颞部疏松结缔组织是延续的，所以刀口由额部向颞部延伸更容易确定操作平面。这个方法因人而异，仅供参考。
红色虚线为颞上线，颞上线是颞肌附着部位，额颞入路仅是涉及了部分颞肌所在的颞区。要整体上认识颞肌的分布更有利于理解分离过程。
手术前仔细地判读影像学资料可以很好的了解颞区脂肪或者脂肪垫的分布。颞静脉所在的层面就是分离操作的界面。
1 第一层脂肪垫 2 第二层脂肪垫 3 颞静脉
沿额部向颞部延长皮肤切口，同样进入颞部筋膜下疏松结缔组织层。头皮掀开过程中预估脂肪垫上界，切开第一层（骨膜的延续）筋膜层可以看见脂肪组织，在脂肪组织深部操作时可以直观的看到颞静脉。有很多初学者担心层次选择不对，确认的办法是疏松结缔组织层容易掀开，层面错误，掀开困难。还担心如何正确进入脂肪垫所在层面，确认的办法一是要预估脂肪垫所在的部位，就是距离眶外侧缘4厘米。二是可以在切开的耳前部位观察是否看到了脂肪组织，初步确定操作平面，在这层脂肪组织的深部进行分离也很容易实现筋膜间分离。三是要试着切开疏松结缔组织层下方的筋膜，切开后看到脂肪，那么就是筋膜间手术分离；如果是颞肌，就是筋膜下分离。
筋膜间分离脂肪垫到达合适的位置时可见颞静脉（蓝色箭头指示部位）。
筋膜间分离操作过程中需要手术刀进行操作，避免电凝产生热量对面神经造成损伤，止血过程中尽量避免热损伤。
1 颞深筋膜浅层 2 第一层脂肪垫
筋膜间（筋膜下）操作完成后，面神经全程和操作界面之间存在结构保护。
1 骨膜的延续 2 第一层脂肪垫 3 颞深筋膜浅层 4 额部骨膜
1 颞肌 2 颞深筋膜浅层及第一层脂肪垫
筋膜间（筋膜下）分离操作是涉及额颞部位手术的关键技术，可以很好的保护面神经，是每位神经外科医生必须掌握的技能。
