主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：
经动脉入路多塞子压力锅技术治愈性栓塞额叶动静脉畸形
Transarterial curative embolization of frontal lobe arteriovenous malformation using multiple-plug technique
摘要：
9岁男性患者，头晕不适3月，头颅磁共振检查发现左侧额叶脑动静脉畸形，分期经动脉入路治愈性栓塞。
A 9-year-old male patient presented with a three-month history of dizziness. The MRI revealed a left frontal arteriovenous malformation. The AVM was treated with staged embolization via transarterial approach for curative embolization.
病例简介
患者：9岁男性。
主诉：头晕不适3月余。
现病史：患者3月余前出血头晕不适，无恶心、呕吐、言语不清、视物不清、肢体活动障碍及意识障碍等不适，当地医院头颅MRI提示左侧额叶AVM。
既往史：既往无特殊病史。
查体：无明显神经系统阳性体征。
初步诊断：左侧额叶脑动静脉畸形。
术前影像学检查
头颅MRI：
术前造影
左侧颈内动脉正侧位造影
右侧颈内动脉正侧位造影前交通开放，通过左侧大脑前动脉分支向畸形团供血
双侧颈外动脉正侧位造影均未参与供血
双侧椎动脉正侧位造影，因盗血，大脑后动脉通过后交通和左侧大脑中分支向畸形团供血
诊断：左侧额叶脑动静脉畸形。
治疗方案
结构分析：
畸形团大小：2.7×2.6cm
由大脑前、大脑中动脉分支参与供血
通过皮层静脉向上矢状窦引流
畸形团分布集中，位于非功能区
Spetzler-Martin I级
Buffalo III级
分期经动脉入路治愈性栓塞。
一期治疗：小瘘口优先原则，部分栓塞畸形团周边区域，减少畸形团体积和血流
手术材料：
6F Envoy DA
Magic微导管
Hybrid 0.007微导丝
Glubran胶
手术过程
Magic微导管在Hybrid0.007微导丝导引下分别经MCA和ACA分支超选接近畸形团，采用33%的Glubran胶先后对畸形团周边区域进行了5次栓塞，减少畸形团体积。
栓塞后影像和胶的铸型
二期治疗：
经动脉入路，通过ACA、MCA两支主要分支供血动脉，多塞子压力锅技术治愈性栓塞。
7F Envoy Guiding
Echelon-10微导管、Sonic 微导管、Apollo微导管
Hybrid 0.007微导丝
凤系列弹簧圈
结构分析及策略选择
3D显示MCA和ACA分支各有一支为畸形团主要供血动脉，分别供血畸形团后上部和前下部，两部分畸形团相对独立，经一支供血动脉难以完全弥散至整个畸形团；另外，虽经单支静脉引流，但引流静脉自上矢状窦发出处明显成角，且引流静脉合并静脉瘤样扩张，均阻碍经静脉入路超选，另外，引流静脉起始部较迂曲，经静脉入路难以顺利到达起始部。遂决定行经动脉入路多塞子压力锅技术治愈性栓塞。
手术过程
Sonic微导管及Echelon10微导管分别在Hybrid 0.007微导丝导引下经ACA分支超选接近畸形团，Apollo微导管及另一Echelon10微导管经MCA分支超选接近畸形团
经ACA Sonic微导管造影
经MCA Apollo微导管造影
ACA分支中Echelon10微导管在Sonic微导管近端填圈，随后注入Glubran胶做塞子后撤出Echelon10微导管；MCA分支中Echelon 10在Apollo微导管近端填圈，最后一个圈不解脱。
首先通过Sonic微导管注入Onyx 18
通过Apollo微导管与Sonic微导管交替注射Onyx 18。
Onyx 18在畸形团内弥散良好，并进入引流静脉
停顿后进一步注射Onyx 18，此时弥散进入周边残余病灶，直至完全充盈整个畸形团和引流静脉
先拔除Sonic微导管；再在Echelon-10和弹簧圈辅助下解脱Apollo微导管头端，拔除Apollo微导管，血管无明显移位，随后解脱最后一枚弹簧圈；通过Echelon10微导管超选造影，未见畸形残留和供血动脉出血。
最终造影畸形团完全栓塞。
Onyx胶铸型与畸形团的结构契合
讨论
1、该患者为表浅AVM，位于非功能区，最大径小于3cm，为低级别AVM（Spetzler-Martin分级1级）；同时病变供血动脉相对单一，且较为粗大，为Buffalo 3级；另外，该病变引流静脉单一，结构清楚，畸形团相对集中，均提示病变可以相对安全地获得完全消除，无论显微外科手术还是介入栓塞治疗都可以获得较高的治愈率。
2、Buffalo分级是评估患者进行经动脉栓塞时并发症发生概率的评分，该患者评分较低，供血动脉粗大，结构清楚，畸形团集中，可以较为安全行经动脉入路栓塞。另外，畸形团有两支主要供血动脉，均较为粗大，经这两支动脉采用多塞子压力锅技术一方面可以控制竞争血流，较少畸形团内压力，另一方面可以促进栓塞材料向畸形团内弥散，达到治愈。
3、虽然该病变不大，引流静脉单一，但由于静脉起始部成成角、中段静脉瘤样扩张、起始部迂曲，均给更好地接近静脉端造成困难，经静脉入路栓塞并非最好的选择。对于非功能区AVM，有较好的经动脉入路，同样可以经动脉入路完全充盈畸形团直至弥散至引流静脉起始部，可以安全地行治愈性栓塞。另外，对于该患者，栓塞材料除了经由传统的“动脉-畸形团-静脉”的弥散方式以外，更多的是在栓塞材料进入静脉端后，经由“动脉-瘘口-静脉-畸形团-动脉”的方式促进了栓塞材料在畸形团内的弥撒，最终完全栓塞病变，对于治愈性栓塞，后者更多发挥了作用。
学习要点
1、非功能区、低级别的AVM可以较为安全地选择经动脉入路栓塞术；
2、经动脉入路多塞子压力锅技术可以减少竞争血流，促进栓塞材料弥散，最终实现治愈性栓塞
点评专家：刘建民教授
1、ARUBA研究以后，对于未出血的AVM是否需要激进的治疗措施存在明显的争议，但是我们应该看到，AVM患者终身面临脑出血风险，对于结构不良的AVM，该风险更高。因此，对于激进治疗风险相对较低的低级别AVM，有更多的研究证据表明，无论是外科手术还是介入栓塞，亦或立体定向放射治疗，均给患者带来更大的益处，应该进行干预。但是，部分消除AVM并不能消除或减少病变出血风险，应该寻求完全消除病变。
2、无论是经动脉入路治愈性栓塞还是经静脉入路栓塞都是治愈性栓塞的手段，对于合适的患者，充分的术前评估、细致的手术策略和规范的术中操作，加上近些年来涌现的各种新技术，比如该病例采用的多塞子压力锅技术，可以显著增加介入治疗在动静脉畸形治疗中的有效性和安全性，提高治愈率，降低并发症。
点评专家简介
刘建民
海军军医大学第一附属医院
主任医师，博导
现任海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任，战创伤中心主任
全军脑血管病研究所所长
加拿大多伦多大学客座教授
国家卒中中心管理专家委员会副主任；中国卒中专科联盟副主席；中国医师协会介入医师分会副会长；中国医师协会神经外科医师分会常务委员；中华医学会神经外科分会常务委员；全军神经外科专业委员会副主任委员；上海市医师协会神经介入专业委员会会长
世界神经介入大会（WLNC）执委；2011世界颅内支架大会（ICS）主席；2016/2021 WLNC主席；东亚神经介入大会（EACoN）主席
脑医汇-神介资讯主编
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术者简介
李强
海军军医大学第一附属医院
医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，美国加州大学旧金山分校访问学者。现任海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任，兼任国家卫健委能力建设和继续教育神经介入专家委员会委员、中国医师协会介入医师分会神经介入学组副组长、中华医学会急诊医学分会出血学组委员、中国中西医结合学会神经外科专委会委员、上海市医学会神经外科分会委员和上海市卒中学会理事等。
师从刘建民教授，擅长颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形、烟雾病、脑供血动脉狭窄和急性脑梗死等血管病的介入和显微外科治疗。主持各类项目11项，其中国家重点研发项目1项、国家自然基金2项，发表论文100余篇，获得WFITN论文一等奖1项，省部级一等奖4项。
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吕楠
海军军医大学第一附属医院
医学博士，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任医师、副教授，美国Houston Methodist医院访问学者，上海理工大学联合硕士生导师。以脑血管病的基础与临床研究为主要方向，主持/参与国家自然科学基金、国家重点研发计划等国家、省部级课题10余项，第一作者/通讯作者发表SCI论文20余篇，参编专著6部。
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李喆
海军军医大学第一附属医院
医学硕士，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心主治医师，以脑血管畸形的基础与临床研究为主要方向，参与国家自然科学基金、国家重点研发计划等国家、省部级课题3项，第一作者/共同第一作者发表论文10篇，其中SCI论文5篇。
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