赵桂宪博士：关于中枢神经系统单发/多发病变手术的思考

前　言

在2008年进入华山医院神经内科后我基本上就一直在免疫组，那时候在组里做住院医师，后来做高年，再后来带组。应该是在10多年前还在做住院医师时，组里有个我们诊断中枢神经系统脱髓鞘病变的病人后来到北京某医院做了脑活检，病理诊断了脑肿瘤，家属反馈给我结果时，我内心很难过，久久自责不已，自此也成为了鞭策着我为中枢神经系统单发/多发病变诊断不明的病例搞清楚诊断的动力之一。

那时候，在组里看了很多多发性硬化、视神经脊髓炎、中枢神经系统血管炎等很多的病例，每一个病例都督促着我成长。在2015年，我有幸加入了我院神经外科吴劲松教授的脑胶质瘤MDT团队，MDT团队每2周一次例行讨论，每次讨论4-5个病例，其中可以看到很多脑肿瘤的病例，术后病理明确诊断后回顾总结的；也有一些诊断困难的病例多学科讨论的，最终通过病理明确诊断的；也有一些术前诊断肿瘤，术后病理提示非肿瘤的，各种各样的病例，这样多学科的讨论开阔了我的视野和知识面。为了更好地解决临床中遇到的疑难病例，我给自己列了一个清单，重新复读神经病学几个版本的教科书、神经系统疾病鉴别诊断学，还入手了中枢神经系统磁共振成像（等3版）、神经科疾病影像诊断思维、中枢神经系统肿瘤WHO分类和神经遗传病学等书籍，也在网上阅读一些好的公众号文章等，让自己快速成长起来。

最重要是在临床看病过程中，认真对待每一个我遇到的病例，从症状、体征入手，每一个病例从定位诊断到定性诊断、鉴别诊断，以及后续的治疗和随访，观察疾病。

我也愿意把自己的一些临床心得分享给同道们和患者们，我开设了微信公众号（赵桂宪大夫），视频号（神经内科赵医生），中枢神经系统脱髓鞘病变诊断和鉴别诊断直播间，也在好大夫在线等平台发布一些科普知识，所有的内容免费开放，最终希望的是患者，尤其是疑难病例的患者少走弯路，少受痛苦。

这几年，随着来找我看病的中枢神经系统疑难杂症患者越来越多，术后再来找我看病的病人数量也不断增加，几乎每个月都有几个术后患者住院治疗的。在这些患者中，有的确实是疾病术前诊断困难，术后病理明确非肿瘤性病变的；也有术前医生没有详细询问病史，忽略患者既往反复发作，反复颅内病灶，以肿瘤性病变手术，术后发现是脱髓鞘病变的患者；也有典型神经内科疾病被开刀的；还有各种各样的缘由开刀的，就不一一列举了，因为重点不在这里。对于来找我看诊治疗的患者，我肯定会尽最大的努力治疗疾病，希望患者尽可能康复，尤其是神经功能恢复，最终能回归工作和生活，回归家庭和社会。

我今天的题目是关于中枢神经系统单发/多发病灶手术的思考，我想谈谈自己关于手术的一些想法，大家有兴趣也可以探讨。

我是神经内科的医生，因为和神经外科医生学习、沟通了十多年，在工作中，我始终认为神经内外科是一家，我们共同的目标是帮病人搞清楚诊断，尽最大努力治疗，让患者尽量有个好的预后。

每一个神经外科医生的培养都经过了更为严苛的选择，更艰难的过程，有着更精益求精的要求和“神”一般的期待，向神经外科的各位同道们致敬！

关于颅内疑难病灶的手术，是否应该开？应该怎么开？开刀时手术的边界怎么把握？

关于这个问题，我结合既往MDT的讨论以及和神经外科医生的沟通结果，提出以下的想法，也请同道们指征，尤其是神经外科和病理科的同道们指教！

一个病人如果能够在术前结合临床+影像+理化等证据高度怀疑患的是内科的疾病，除非是发生了可能要脑疝等危及生命的情况，还是应该内科治疗，手术慎重。

如果诊断很困难，又有其他的手术指征，可以在经过MDT讨论后手术，手术过程中根据术中冰冻结果决定是否继续扩大手术还是及时收手；如果诊断高度怀疑内科疾病，不完全排除肿瘤性疾病的时候，可以采用对患者没有大的影响、费用不高、副作用可控的治疗手段，边治疗边观察，根据治疗反应决定后续是否继续内科保守治疗还是转外科手术。这个就需要神经内外科医生保持紧密合作，保持畅通的神经内外科间的转诊。

开刀时手术的边界怎么把握？如果疾病考虑是内科疾病不除外，确实有手术的指征，还是应该在保证患者生命安全的情况下尽可能多的保留脑组织。我也曾请教神经外科医生，他们认为手术毕竟有创，非必要尽量不做。术中冰冻如果没有肿瘤证据，则及时收手，以免造成不必要的损伤。术中冰冻如果支持肿瘤，按照肿瘤切除时也应兼顾功能保护。古话说“巧妇难为无米之炊”，哲学中也说“物质基础决定上层建筑”，现代人的流行观点也说“没有物质的精神是虚无的”，从解剖学的结构讲，“脑组织都没有了，拿什么来谈神经功能和功能重塑？”

以上仅是我作为神经内科医生的一点想法，毕竟我不是神经外科医生，我无法亲身体验神经外科医生在术前、术中和术后的各种想法，所以恳请神经外科的同道们悉心指正！

专家简介

赵桂宪，临床医学博士，复旦大学附属华山医院神经内科副主任医师。国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟第一届理事会理事，《中国临床案例成果数据库》学术委员会罕见病专业组委员，中国医药教育协会神经疑难病多学科诊疗工作委员会委员。2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学，2008年至今在复旦大学附属华山医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长“中枢神经系统多发病变的诊断和鉴别诊断”，专长多发性硬化、视神经脊髓炎、中枢神经系统脱髓鞘病变的等中枢神经系统免疫性疾病，同时进行多发性硬化（MS）的临床及科学研究，对周围神经病和神经遗传变性病也有一些自己的体会。

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