病例简介
患者：
男性， 47岁
主诉：
突发头痛、呕吐8小时，意识不清6小时。
现病史：
8小时前无明显诱因突发头痛，伴频繁喷射性呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，6小时前送来我院途中意识不清，小便失禁。
于我院急查头颅CT示“蛛网膜下腔出血”，因血氧饱和度下降行气管插管。
急查CTA显示“右侧椎动脉V4段梭形动脉瘤”，遂以“颅内动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血”收入院。
既往史：
无特殊。
入院检查：
BP:160/100mmHg,R:26次/分。
经口气管插管状态，中度昏迷，双侧瞳孔正大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，颈项强直，双肺闻及广泛湿罗音，四肢刺痛躲避，肌力检查不合作，肌张力正常，双侧腱反射正常，巴氏征（-）。
Hunt-Hess分级4级。
术前准备
头颅CT：
蛛网膜下腔出血，以脑干前方密度较高，
并逆流入四脑室。
肺CT：
双肺多发炎性改变，符合吸入性肺炎表现。
CTA：
右侧椎动脉（优势侧）V4段梭形动脉瘤，
左侧椎动脉纤细，后交通动脉未显影。
影像科提供的重建图像就像美颜照片，虽然好看，但丢失了诸多细节。
我们使用影像工作站重建的图像能够看到更多细节：
动脉瘤处有明显的凹陷，考虑为动脉夹层的内膜瓣；动脉瘤累及小脑后下动脉（PICA）的开口。
初步诊断：
颅内动脉瘤（右椎、V4、夹层）
蛛网膜下腔出血
吸入性肺炎
应激性溃疡
对于椎动脉的夹层动脉瘤，可采用重建或闭塞患侧椎动脉，如果是非优势侧的病变应首选闭塞血管，如果是优势侧椎动脉则需要保留动脉；
后循环动脉瘤的开颅手术难度大、风险高，首选介入治疗；
血流导向装置应用于动脉瘤破裂出血急性期仍有争议，专家共识推荐急性期首选支架辅助弹簧圈治疗；
支架的选择：
激光雕刻支架金属覆盖率低，复发率高；编织支架可局部推密以增加金属覆盖率，同时可使用“推灯笼技术”保护受累PICA。
器械耗材：
6F导引导管
LVIS支架+Headway21微导管
Synchro 14微导丝
泰杰弹簧圈+微导管
术中操作
造影显示左侧椎动脉非优势侧
（5F造影导管即造成造影剂的滞留）
右侧椎动脉造影证实V4段夹层动脉瘤
（可见内膜瓣/瘤内造影剂滞留）
3D造影：动脉瘤处有明显的凹陷，符合夹层内膜瓣表现；PICA从动脉瘤远端发出，动脉瘤大小约6.5×12.8mm，受累椎动脉直径约4.3mm，覆盖远近端达正常血管约需30mm支架长度。
手术过程：
选取工作角度清晰显示PICA开口与动脉瘤关系，路图引导下先输送Headway21支架微导管到位，然后将另一微导管置于动脉瘤腔内，填入首枚弹簧圈（泰杰，5-10-3D）几个环，经支架管送人LVIS支架（4.5-30mm）；
采用“推灯笼”技术释放支架，一方面利用支架膨隆保护PICA开口，另一方面增加局部的金属覆盖率；释放支架后填入首枚弹簧圈，经动脉注射欣维宁6ml，然后以4ml/h泵入；
再填入两枚弹簧圈（泰杰，3.5-15-3D，3-10-3D），造影显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉和PICA通畅，手术结束。
术后情况
围手术期管理：
●欣维宁4ml/h泵入，24小时后桥接阿司匹林100mg+波立维75mg/日；
●尼莫地平4ml/h持续泵入，2周后改为口服；
●连续多次腰穿，释放血性脑脊液；
●泮托拉唑抑制胃酸；
●肺部抗炎治疗，强化拍背吸痰等肺部护理；
●术后2天，意识清醒后拔除气管插管。
术后检查：次日CT
术后4天，肺部CT显示吸入性肺炎明显好转
术后14天，头颅CT示蛛网膜下腔出血完全吸收，头痛缓解，痊愈出院。
临床随访：
术后3个月门诊复查，恢复良好，无头痛及认知功能障碍，已恢复正常工作。头颅CT正常，无脑积水表现。MRA显示椎动脉血流通畅，无明显复发。
停用波立维和尼莫地平片，继续口服阿司匹林。
影像学检查
术后12个月复查DSA，右椎动脉术后改变，无复发。停用阿司匹林。
总结
●椎动脉V4段的破裂动脉瘤，急性期采用支架辅助弹簧圈栓塞较为合理；
●对于夹层动脉瘤，LVIS准密网支架有较高的金属覆盖率，可作为首选；
●可利用编织支架的“推灯笼”技术保护边支，同时提高金属覆盖率；
●对于夹层动脉瘤，支架外不需要致密填塞以防加重撕裂，利用弹簧圈的致栓作用促进夹层愈合；
●椎动脉瘤破裂出血常直接刺激或压迫脑干呼吸中枢，积极治疗仍可获得较好的预后；
●椎动脉夹层动脉瘤复发率较高，需定期随访，必要时补充治疗。
术者简介
郭辉
航天中心医院
航天中心医院神经外科副主任，脑血管病亚专业带头人，医学博士，主任医师
北京医学会神经介入学分会常务委员
北京医学会神经外科学分会颅底外科学组委员
中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会神经外科学组常务委员
中国医疗保健国际交流促进会神经损伤学分会委员
北京大学医学部神经外科学学系委员
中国生命关怀协会远程医学专业委员会委员
北京对外医学交流协会神经外科专业委员会委员等
先后发表SCI及核心期刊论文20余篇，译著一部
持有国家发明专利一项
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