第一作者：韩奖励1，佟鑫2
通讯作者：刘爱华2
作者单位：1海口市人民医院神经外科，2首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心
Han, J., Tong, X., Han, M., Peng, F., Niu, H., Liu, F., & Liu, A. (2023). Flow diverters versus stent-assisted coiling in unruptured intracranial vertebral artery dissecting aneurysms. Journal of Neurosurgery (published online ahead of print 2023). https://doi.org/10.3171/2023.7.JNS23444
目的：血流导向装置（FDs）已被用于治疗未破裂的颅内椎动脉夹层动脉瘤（IVADAs），与支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）相比，其疗效似乎更佳。然而，在未破裂IVADAs中，FD相较于SAC的优势需要进一步评估。
方法：本研究为倾向评分匹配的回顾性队列研究。我们分析了2016年1月至2020年12月在北京天坛医院接受FDs或SAC治疗的患未破裂IVADAs的连续患者的资料。根据患者年龄、动脉瘤毗邻部位存在显著狭窄、动脉瘤的最大径和小脑后下动脉受累四个因素按1:1进行倾向评分匹配。比较两组患者围手术期脑血管并发症、血管造影结果及临床结果。
结果：123例患者共124个未破裂IVADAs（中位年龄53岁[四分位数间距47-59岁]；包括101名男性）接受了治疗。FD组和SAC组分别有65和59个IVADAs。倾向评分匹配成功47对。匹配FD组的即刻完全闭塞率显著低于匹配SAC组（6.4% vs 68.1%，p<0.001）。两组手术期脑血管并发症发生率相当（6.4% vs 6.4%，p>0.99）。在最后一次随访中，完全闭塞率（89.4% vs 80.9%，p=0.39）和良好的临床预后率（100.0% vs 97.9%，p>0.99）没有显著差异，而匹配FD组的再通率显著低于匹配SAC组（0.0% vs 12.8%，p=0.03）。虽然两组支架内狭窄率的差异无统计学意义（17.0% vs 6.4%，p=0.18），但这两组数值的差异是相当大的。
结论：在治疗未破裂的IVADAs时，与SAC相比，FDs显示出了相当的围手术期脑血管并发症率、良好的临床预后率和随访完全闭塞率，较低的即刻完全闭塞和随访期再通率，以及似乎较高的支架内狭窄率。
颅内椎动脉夹层动脉瘤（IVADAs）是导致中青年蛛网膜下腔出血和后循环缺血的常见原因。最佳治疗方式尚不清楚。然而，血管内治疗已被广泛用于预防IVADAs导致的蛛网膜下腔出血和缺血性脑卒中。
夹层病变节段闭塞术（血管牺牲）是治疗发生在非优势侧椎动脉的破裂IVADAs的首选方法。对于未破裂的IVADAs，以及位于优势椎动脉或累及小脑后下动脉（PICA）的破裂的IVADAs，或未能通过球囊闭塞试验的IVADAs，通常选择支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）或血流导向装置（FDs）进行重建治疗。
在过去的二十年中，SAC已被证实为治疗IVADAs的一种有效和安全的方法。最近，FDs的使用已扩展到未破裂的IVADAs，在一些小样本的研究中显示出良好的结果。在一项比较FD（用于29例IVADAs）和SAC（用于15例IVADAs）的研究中，FD组的并发症和再治疗率明显低于SAC组。然而，有必要进一步评估FDs相对于SAC的有效性、安全性和潜在优势。因此，我们进行了倾向评分匹配分析，比较FDs和SAC治疗未破裂IVADAs的有效性和安全性。
我们回顾性分析了2016年1月至2020年12月在北京天坛医院接受首次FD或SAC治疗的患未破裂IVADAs的连续患者。IVADAs的影像学诊断依据：累及椎动脉颅内段的伴有任何夹层征象（包括壁内血肿、“双腔”征和内膜瓣）的动脉瘤样扩张。
纳入标准包括：1）累及但不限于椎动脉颅内段的夹层动脉瘤；2）未破裂的IVADAs；3）首次使用FDs或SAC治疗的病例。排除标准包括：1）无动脉瘤样扩张的椎动脉夹层；2）完全位于椎动脉颅外段或基底动脉（BA）的夹层动脉瘤；3）破裂的IVADAs；4）血管内闭塞治疗的IVADAs；5）单纯使用传统支架或覆盖支架进行重建治疗的IVADAs；6）开放性手术治疗的IVADAs；7）仅接受内科治疗的IVADAs；8）曾经接受过开颅手术或血管内治疗的IVADAs；9）缺乏随访数据的IVADAs。临床资料包括年龄、性别、吸烟（过去6个月内）、高血压、高脂血症、糖尿病、冠状动脉疾病、术前改良Rankin量表（mRS）评分>2分。
形态学特征包括高度、长度、最大直径、起自优势椎动脉、动脉瘤毗邻部位存在显著狭窄、动脉全管周受累、PICA受累和BA受累。均使用西门子Artis Zee系统（西门子医疗）获得的三维数字减影血管造影（3D DSA）图像进行评估。两位经验丰富的研究人员以盲法独立解释了所有图像，并进行一致性检验。这些形态特征被记录为先前定义的。“动脉全管周受累”指病变累及载瘤动脉的整个管周，从任何角度观察都如此。显著狭窄的定义为，载瘤动脉上邻近动脉瘤扩张部位发生的50%~99%的动脉狭窄。
（内容无特殊，此处不再叙述。）
本研究中使用的FD包括Pipeline栓塞装置（PED，美敦力）和Tubridge分流器（MicroPort）。所使用的传统支架包括Enterprise支架、Neuroform支架和LVIS支架。在本队列中，早期使用SAC较多，之后使用更多的FDs。
所有操作均由经验丰富的高级神经介入医师进行，每位医师在该领域至少拥有15年的经验。全麻，经股动脉置管，肝素化。当单个FD/支架可以重建整个夹层节段时，选用单个FD/支架。当单个FD/支架无法重建整个夹层节段或明显减少IVADAs的血流灌注时，使用多个FD/支架。使用多个传统支架的具体场景：在没有FDs可用的时候，常使用多个支架重叠的治疗方式；少数情况下，多支架串联用于重建长病变（如涉及BA的病变）。
记录即刻闭塞状态及围手术期脑血管并发症。随访的血管造影包括3D DSA、CTA、MRA；首选3D DSA。手术后，首次随访血管造影在3至6个月时进行。随后，每6-12个月进行一次血管造影随访。支架内狭窄定义为，在支架植入前无明显狭窄的区域，之后发生的支架/FD内50%-100%的狭窄。如果IVADAs再通，则终止随访。在所有病例中，两位经验丰富的研究人员在不了解患者临床信息的情况下，独立评估支架内狭窄并达成一致。临床预后良好的定义为mRS评分0-2分。
连续变量使用中位数和四分位数间距表示，分类变量以数量（百分比）表示。使用Mann-Whitney U检验比较连续变量，使用Pearson卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量。检验观察者之间关于IVADAs形态学特征和随访期支架内狭窄评估结果的一致性。分别使用Cohen's κ系数和组内相关系数评价定性和定量指标评估结果的一致性。Cohen's κ系数或组内相关系数大于0.75被认为是优秀的。根据患者年龄、动脉瘤毗邻部位存在显著狭窄、动脉瘤的最大径和小脑后下动脉受累四个因素按1:1进行倾向评分匹配，容差为0.03。对匹配组之间的分类变量和连续变量分别进行McNemar检验和Wilcoxon秩和检验。所有分析均使用IBM SPSS Statistics for Windows version 26.0（IBM Corp.）进行。统计学上显著差异的定义为双尾p值<0.05。
共纳入123例患者（中位年龄[四分位数间距]53[47-59]岁；101名男性）124个IVADAs。FD组和SAC组分别有65例和59例IVADAs。
患者的基线特征见表1。年龄、性别、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、冠状动脉疾病、术前mRS评分>2，组间差异均无统计学意义。
在形态学特征的评估方面，观察者之间有很好的一致性。累及优势椎动脉、合并显著狭窄、BA受累、载瘤动脉全管周受累和PICA受累的Cohen's κ系数分别为0.792、0.821、1.000、0.773和0.950。高度、长度和最大径的组内相关系数分别为0.928、0.962和0.966。形态特征见表2。
与FDs治疗相比，SAC治疗的IVADAs中，动脉瘤毗邻部位存在显著狭窄的情况更常见（22.0% vs 9.2%，p=0.048）。两组间在病变累及优势椎动脉、BA受累、载瘤动脉全管周受累、PICA受累、高度、长度、高/长比或最大径方面均无显著差异。
124例手术均成功完成。围手术期脑血管并发症的总发生率为5.6%（7/124）。FD组和SAC组分别有3例（术中血栓形成1例、术后小脑梗死1例、术后小脑出血1例）和4例（术中血栓形成1例、术后小脑梗死1例、术后脑桥梗死1例、术后动脉瘤破裂1例）发生术中脑血管并发症（4.6% vs 6.8%，p=0.71）。随访期间未出现出血或缺血性事件。大多数患者的临床情况保持稳定或改善。唯一出现mRS评分增加的情况是由于SAC后IVADA再通引起的占位效应。在最后一次随访（中位时间11个月）中，分别有84.7%（105/124）、6.5%（8/124）和10.5%（13/124）的动脉瘤发生完全闭塞、再通和支架内狭窄。随访时评估支架内狭窄的观察者间一致性很好（Cohen's κ系数=0.908）。
倾向评分匹配前的治疗结果比较见表3。多个传统支架比多个FDs的使用率更高（27.1% vs 9.2%，p=0.01）。FD组的即刻完全闭塞率低于SAC组（6.2% vs 69.5%，p<0.001）。在随访时间（中位11个月 vs 10个月，p=0.74）、完全闭塞率（87.7% vs 81.4%，p=0.33）、支架狭窄率（13.8% vs 6.8%，p=0.20）或mRS评分0-2（100.0% vs 96.6%，p=0.22）方面，组间无显著差异。然而，FD组的再通率明显低于SAC组（1.5% vs 11.9%，p=0.03）。
倾向评分匹配成功47对。匹配队列的临床和形态学特征比较见表4。两组患者的临床（年龄、性别、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、冠状动脉疾病、术前mRS评分>2）和形态学（累及优势椎动脉、合并显著狭窄、BA受累、载瘤动脉全管周受累、PICA受累、高度、长度、高/长比、最大径）特征均无显著差异。
匹配队列的结果比较见表5。匹配FD组的即刻完全闭塞率明显低于匹配SAC组（6.4% vs 68.1%，p<0.001）。匹配FD组再通率低于匹配SAC组（0.0% vs 12.8%，p=0.03）。围手术期脑血管并发症（6.4% vs 6.4%，p>0.99）、随访时间（中位12 vs 12个月，p=0.88）、最后一次随访时完全闭塞（89.4% vs 80.9%，p>0.99）或mRS评分0-2（100.0% vs 97.9%，p>0.99）组间无显著差异。虽然支架内狭窄率的差异无统计学意义（17.0% vs 6.4%，p=0.18），但匹配FD组与匹配SAC组在这个方面的数值差异是相当大的。
与传统支架相比，FDs的内皮化可能更加激进和坚固。这种理论也可以解释在我们的研究中，FDs相关的支架内狭窄率比传统支架相关的支架内狭窄率更高。
在治疗未破裂的IVADAs时，FDs显示出与SAC相似的围手术期脑血管并发症发生率、良好临床预后率以及随访期动脉瘤完全闭塞率；更低的动脉瘤即刻完全闭塞和随访期再通率；似乎更高的支架内狭窄率。FDs治疗后较低的动脉瘤即刻闭塞率和较高的支架内狭窄率似乎对动脉瘤愈合和临床结果没有不利影响。
刘爱华 教授
首都医科大学附属北京天坛医院
北京天坛医院神经外科学中心血管3病区介入组长，主任医师，教授，博士生导师，博士后指导老师，北京市神经外科研究所脑血管医工结合研究室负责人，北京市神经介入工程技术研究中心副主任，国家神经系统疾病临床医学研究中心PI，北京脑重大疾病研究院PI。
中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长、中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员、中国青年科技工作者协会常务理事兼生物医药秘书长、北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员、国家卫健委脑卒中防治中青年专家委员会常务委员、中国研究型医院学会脑血管病专业委员会常务委员、中国老年医学学会神经医学分会常务委员、中国非公立医疗机构协会神经外科专业委员会常务委员、海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会常务委员、中国医药教育协会神经外科专业委员会常务委员。
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等脑血管疾病微创介入治疗，主要贡献：脑血管疾病风险预警评估与危险因素干预、介入器材医工交叉研发与临床转化以及脑血管病微创介入新技术与介入诊疗新模式建立与推广。
脑血管病相关研究成果获国家教育部科技进步一等奖（刘爱华第一完成人）等省部级奖7项；刘爱华入选北京高端人才培养“登峰团队”、北京市高层次卫生人才、北京优秀卫生人才与北京科技新星，获王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、国家卫健委脑防委菁英先锋奖，中国卒中学会优秀科技工作者。近5年刘爱华以第一作者及通讯作者在国际脑血管领域核心期刊刊登发表SCI论文48篇，中科院一区与二区Top期刊收录SCI论文（Bioactive Materials、Neurology、Stroke等）17篇；近5年先后承担国自然、科技部攻关项目等重点课题10项，科研经费1200万，刘爱华是American Journal of Translational Medicine杂志副主编、Chronic diseases and transformed medicine杂志编委、Translational and neuroscience and clinics杂志编委、Translational Surgery杂志编委、Journal of modern neurology杂志编委。刘爱华获得国家专利20项（刘爱华第一发明人18项），主编 / 主译脑血管领域专著3部，已培养硕士生16名，博士生11名，博士后2名。
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