【病例分享】崔亚辉副主任医师：心肺复苏后的后交通动脉瘤夹闭术

今天为大家分享的是，由浙江大学医学院附属杭州市西溪医院神经外科崔亚辉副主任医师带来的：心肺复苏后的后交通动脉瘤夹闭术，欢迎阅读、分享！

病例资料

性别：女。

年龄：63岁。

主诉：突发头痛2小时余，伴意识下降1小时。

患者2小时前突发剧烈头痛及颈部疼痛，呈“爆炸性”头痛，伴有恶心呕吐胃容物多次，急诊我院就诊，给予CT检查时突发昏迷，心跳骤停，给予心肺复苏约1分钟后恢复窦性心律，完善CTA坚持提示右侧后交通动脉瘤，左侧后交通动脉瘤可疑。

既往史：既往有高血压病史。

体格检查：T36℃，P70次/分，R12次/分，Bp141/87mmHg。

专科检查：意识浅昏迷，刺痛无睁眼，无发音；双侧瞳孔不等大，左侧3.0mm；右侧3.5mm；光反射灵敏；视力视野、示齿、伸舌检查不配合；颈强直；四肢刺痛屈曲，巴氏征左侧阳性，右侧未引出。GCS：E1V1M3。Hunt-Hess分级：IV级。

辅助检查

急诊颅脑CT示：蛛网膜下腔出血，以右侧侧裂区及鞍上池右侧明显（图1）。

脑血管CTA示：右侧后交通动脉瘤，左侧后交通动脉瘤可疑（图1）。

图1. CT、CTA

初步诊断

1.右侧后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；2.原发性高血压；3.左侧后交通动脉瘤？

诊疗计划

1. 患者蛛血明确，责任动脉瘤考虑为右侧后交通动脉瘤。检查中突发心跳骤停，考虑二次出血，疾病重，死亡率高，进一步需尽快手术治疗。家属商量后决定行开颅动脉瘤夹闭术+腰大池引流术。

2. 考虑短期内发生了二次出血，病情危急，CTA责任病灶明确，拟先一期开颅夹闭动脉瘤，待病情稳定后行造影检查，明确左侧后交通是否存在动脉瘤，以及评估右侧后交通动脉瘤夹闭情况。

3. 患者术前Hunt-Hess分级高，术中依据颅内压情况，可能需去骨瓣减压，术中采取眶上外侧入路，骨瓣适当扩大（图2）。必要时行大骨瓣减压及脑室外引流术可能。

图2. 模拟入路

术中所见

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术后恢复

术后第2天患者意识嗜睡，呼唤睁眼，可部分遵嘱活动；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏；颈抵抗阳性，四肢肌力V级。GCS：E3V5M6。

术后1周复查CT：

图3. 术后1周CT

术后第9天患者出现意识明显下降至浅昏迷状态，给予加用甲强龙80mg及加强抗血管痉挛后意识好转。

术后2周患者意识清，诉有轻度头痛，双瞳孔等大等圆，对光反射敏，伸舌居中，四肢肌力V级，病理征阴性。复查脑血管造影：见右侧后交通动脉瘤夹闭完全，左侧后交通及左侧颈内动脉眼动脉段小动脉瘤，且左侧眼动脉段动脉瘤为分叶状（图4），目前家属要求暂保守观察。

图4. 2周复查DSA

作者简介

崔亚辉副主任医师

浙江大学医学院附属杭州市西溪医院

神经外科副主任医师，师从我国著名神经外科专家张建民教授

浙江大学神经外科学硕士

浙江省医师协会神经外科分会青年委员

杭州市医学会神经外科分会青年委员

杭州市中西医结合学会神经外科分会常务委员

擅长脑血管病显微外科手术及介入治疗，如颅内动脉瘤夹闭术、颅内肿瘤切除术、脑出血开颅及微创手术、脑积水V-P分流、颅内动脉瘤、动静脉畸形介入栓塞术、颈动脉狭窄内膜剥脱或支架植入术、椎管内病变切除术等

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