治疗Willis环远端动脉瘤是密网支架面临的主要挑战之一，治疗相关并发症发生率可达20.7%，病死率达2.0%。常规密网支架置入时所使用的大直径、低柔顺性微导管可能对纤细、脆弱的Willis环远端载瘤动脉造成刺激，甚至损伤。同时，由于 Willis环远端动脉瘤的载瘤动脉穿支、分支密集，载瘤动脉节段较短，使密网支架覆盖穿支或分支血管后可能对其血流动力学产生影响，从而引起相关并发症。多种原因共同导致密网支架在治疗Willis环远端动脉瘤时，取得与手术夹闭相似的完全闭塞率，却引起较后者更高的并发症发生率。
针对导管直径过大、系统柔顺性差和金属覆盖率高的问题，一系列小直径、低金属覆盖率的密网支架产品面试，如FRED Jr.、Leo baby等。本期内容将为大家带来3例使用FRED Jr.治疗Willis环远端动脉及细小动脉动脉瘤的病例，展示此类产品在输送、释放和血流导向作用等方面的特点。
01
case
病情简介
患者女性，31岁，主因“动脉瘤术后17年，复发3月”，门诊以“颅内动脉瘤”收入院。
现病史
既往史
入院查体
神清语利，双瞳等大等圆，左：右=2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。
辅助检查
门诊CTA：
CT平扫见术后遗留右额软化灶及基底节区小片状梗死
右颈动脉正位造影
右颈动脉侧位造影
3D血管造影评估，重点关注动脉瘤、载瘤动脉及分支血管关系
入院诊断
病例分析
本例多发动脉瘤位于Willis环远端的大脑中动脉M1-M2段，串联出现。其中M1段动脉瘤为分叶状，M2段动脉瘤为囊状。两组动脉瘤间动脉呈线样，结合患者青年女性的年龄特征，应当考虑I型和II型夹层动脉瘤串联生长的可能。但由于患者17年前行动脉瘤夹闭术，动脉瘤夹位于目前病灶区域，对血管形态可能产生影响，并且难以通过高分辨磁共振获得动脉瘤与局部管腔的结构特征。但无论是囊状动脉瘤还是夹层动脉瘤，其动态发展的疾病过程和分叶状的形态特征均提示具有外科治疗指征。
考虑到17年前的局部手术史，开颅显微手术将面临局部组织粘连的难题，对于动脉瘤的显露操作造成严峻挑战，因此介入手术成为首选。密网支架对于毗邻的串联病灶往往在治疗效果和效费比上具有优势。然而，Willis环远端动脉纤细，青年女性尤甚，通常不得不采用普通支架辅助弹簧圈栓塞的方案，通过多套微导管系统逐一填塞。如本病例，将使用3微管系统进行支架辅助弹簧圈栓塞，将增加术中出血和大脑中动脉闭塞的风险。针对常规密网支架输送系统直径大和顺应性差的问题，我们在本病例中尝试使用FRED Jr.密网支架。该产品所需输送系统为0.021”内径（2.0F外径）的微导管，其通过性和顺应性较0.027”和0.028”内径产品更高，对Willis环远端动脉更友好。
手术过程
手术方案
经皮穿刺多发颅内动脉瘤载瘤动脉密网支架置入术
手术医师：李佑祥、王明泽
右股动脉Seldinger穿刺置入6F动脉鞘；TERUMO 150cm超滑泥鳅导丝携ENVOY Guiding 6F导引导管，选入右侧颈内动脉岩骨段
于三维重建测量载瘤动脉直径及动脉瘤间距离，选择FRED 3.0×32/27mm支架
选取工作位，路图下使用微导丝（Synchro-14 0.014in×200cm）配合将支架导管（Headway 21 156cm/7cm）超选至右侧大脑中动脉M3段
拖曳释放密网支架，透视下不同角度见支架展开良好，密网支架段覆盖两动脉瘤颈，可见近端分叶动脉瘤内造影剂滞留
工作位减影造影，移位蒙片使支架显影充分，支架贴壁良好，分叶动脉瘤内见造影剂滞留，载瘤动脉通畅
复查右颈内动脉正侧位造影
临床预后
术后6小时复查头部CT，未见出血或缺血表现
患者术后予以常规抗血小板治疗。术后病情平稳，未诉不适。术后6小时移除压迫器，肢体活动正常。术后1天在患者强烈要求下出院。
02
case
病情简介
患者男性，10岁，主因“体检发现颅内动脉瘤1月”，门诊以“颅内动脉瘤”收入院。
现病史
患者1月前因耳部受伤于当地医院就诊，查头部CT示“额部中线旁鞍上池前方占位性病变”。进一步行头部MRI示“颅前窝中线处异常信号，动脉瘤可能性大”。行全脑血管造影提示“右侧大脑前动脉瘤”。为进一步诊疗，就诊于北京天坛医院，门诊以“颅内动脉瘤”收入院。
既往史
入院查体
神清语利，双瞳等大等圆，左：右=2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。
辅助检查
外院CT示额部中线旁鞍上池前方占位
外院MR示颅前窝中线处异常信号，动脉瘤可能性大
外院DSA诊断右侧大脑前动脉A2段动脉瘤
入院诊断
右侧大脑前动脉A2段动脉瘤
病例分析
临床上常见的小儿颅内动脉瘤多应考虑为夹层动脉瘤。本例动脉瘤位于大脑前动脉A2段，形态不规则，破裂出血风险高，具备外科治疗的指征，需终止其进行性增大最终破裂的进程，以及降低栓子脱落的风险。患儿载瘤动脉上承担着向右侧半球额顶叶内侧面供血的任务，血管的闭塞可能引起严重的神经功能障碍，单纯的动脉闭塞可能造成不良后果。因此，可选择的手术方案包括显微手术切除动脉瘤并动脉搭桥、支架辅助动脉瘤栓塞或密网支架置入。
本例动脉瘤体积较大，位于载瘤动脉额侧，显微手术中遮挡载瘤动脉主干，需切除后才能够获得搭桥手术视野。其“先破坏，再重建”的操作顺序彻底截断了搭桥失败时的退路。同时，由于A2段位于胼胝体膝部以下，深部搭桥操作空间有限，提高了搭桥手术的难度和风险。介入手术能够规避上述问题。然而，由于动脉瘤体积较大，弹簧圈填塞后可能因血栓形成导致占位效应加剧，进而引发一系列症状，且双微管系统操作对于小儿纤细的大脑前动脉无疑造成较重负担。因此，本例治疗上应尽量兼顾重建血管和减轻占位效应。本例在耗材的选择上主要考虑密网支架和输送系统顺应性，同时还应考虑小儿纤细的大脑前动脉与密网支架直径相匹配的问题。
手术过程
手术方案
经皮穿刺颅内动脉瘤载瘤动脉密网支架置入术
手术医师：李佑祥、焦玉明
临床预后
术后6小时复查头部CT，未见出血或缺血表现
03
case
病情简介
患者女性，33岁，主因“体检发现颅内动脉瘤2年”，门诊以“颅内动脉瘤”收入院。
现病史
患者2年余前突发左眼斜视，外院就诊影像检查提示 “颅内多发动脉瘤”未予以特殊治疗，不适自行缓解。患者现拟进一步治疗动脉瘤，我院门诊就诊，门诊以“颅内多发动脉瘤”收入院。
既往史
高血压病史2年余，服药史酒石酸美托洛尔12.5mg Qd；结缔组织病，口服硫酸羟氯Bid。
入院查体
神清语利，双瞳等大等圆，左：右=2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。
辅助检查
门诊CTA：
头部CTA示右侧小脑后下动脉膜帆扁桃体段动脉瘤、右侧大脑中动脉分叉后M2段动脉瘤
CT平扫未见明显异常
入院诊断
1. 右侧小脑后下动脉膜帆扁桃体段动脉瘤
2. 右侧大脑中动脉分叉后M2段动脉瘤
3. 高血压
4. 结缔组织病
病例分析
小脑后下动脉膜帆扁桃体段属于小脑后下动脉较远节段。由于其延髓前端、延髓外侧段和扁桃体延髓段与蛛网膜下腔游离走行，因此十分考验微导管系统的通过性。由于常见的密网支架系统使用0.027”和0.028”内径支架导管通常会引起延髓前端、延髓外侧段和扁桃体延髓段血管的强烈形变，使导管难以安全到达目标节段，因此，大多数情况下被迫使用0.010”微导管填塞弹簧圈以闭塞动脉瘤及载瘤动脉。由于小脑后下动脉可能在皮层段与小脑前下动脉、小脑上动脉存在吻合，但仍不能确保闭塞该节段载瘤动脉不会引起小脑缺血梗死。
出于解除动脉瘤破裂出血风险同时重建载瘤动脉的目标，我们选择尝试使用0.021”导管系统输送的密网支架对动脉瘤进行治疗。
手术过程
手术方案
经皮穿刺右侧小脑后下动脉瘤载瘤动脉密网支架置入术
手术医师：贺红卫、王明泽
临床预后
术后6小时复查头部CT，未见出血或缺血表现
患者术后予以常规抗血小板治疗。术后8小时移除压迫器，肢体活动正常。术后诉头晕，予以敏使朗对症治疗可缓解，2天停药无不适主诉。术后4天出院。
小结与体会
本期集合了复合手术团队近期利用FRED Jr.密网支架治疗的2例Willis环远端动脉瘤和1例小脑后下动脉瘤的案例。此类支架通过适当减少金属丝股数，有限牺牲金属覆盖率，获得了更小折叠状态直径，使其能够通过0.021”内径的系统释放，较0.027”和0.028”内径产品的适用场景更多。相对较低的金属覆盖率理论上能够降低细小穿支、分支动脉闭塞的风险。
本次使用的FRED Jr.密网支架采用双层支架设计，外层为普通支架用以稳定着陆点，内层为密网支架用以血流导向。支架释放过程较为顺滑，无需用力推送推杆，从而降低了推送杆头端刺穿远端血管的风险。事实上，应避免过度用力推送，以避免内外层支架分离。支架显影效果较为出色。尽管单独设计了用于增强显影的钽丝和钽点用于标记支架起始点和形态，但支架整体仍具有较好的显影效果。需注意的是，内、外层支架在两端分别存在2.0-2.5mm的差距，属于无血流导向作用的区域。
利用0.021”微导管输送的密网支架系统，在治疗Willis环远端动脉动脉瘤和载瘤动脉纤细动脉瘤等场景中具有优势。此类密网支架拓展了血流导向装置治疗颅内动脉瘤的适用范围，使更多场景下的动脉瘤能够获得安全、有效的治疗。然而，血流导向装置仍在理论上存在支架内血栓形成和穿支/分支动脉闭塞的风险，动脉瘤的愈合和术后破裂出血仍存在不确定性。因此，尽管此类0.021”微导管输送的密网支架系统具备术中操作上的优势，但其性能特点和风险获益仍需从更多临床病例中体会。
专家简介
李佑祥 主任医师
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，
北京市神经外科研究所北京市神经外科研究所，主任医师，教授，博士生导师
首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心首席专家
中华医学会神经外科分会介入专业组组长
北京市神经介入工程中心主任
北京市医师协会神经介入分会主任委员
国家神经系统疾病研究中心脑血管病执行委员会委员
中国医师协会介入分会第一届委员会常委
中国医师考核委员会介入委员会常委
北京市医院医疗器械管理专家委员会委员
中国卒中学会医疗质量与管理委员会副主任委员
王明泽 住院医师
博士研究生，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科住院医师
2009年9月-2014年6月，首都医科大学临床医学专业；2014年9月-2016年6月，首都医科大学附属北京天坛医院硕士研究生外科学（神外）；2016年9月-2020年6月，首都医科大学附属北京天坛医院博士研究生外科学（神外）；2020年8月-至今，北京天坛医院神经外科住院医师
主要工作：参与北京市科技计划重大项目《复合手术治疗多种危险因素并存的复杂性脑血管病》（D161100003816005）和十三五重大慢病专项《复杂性脑血管疾病复合手术新模式治疗技术研究》（2016YFC1301800）等复合手术临床课题的研究设计和运行管理；从事脑血管病、肿瘤等方面神经外科复合手术模式探索和技术创新，开展新技术的医疗质量持续改进；通过复合手术模式搭建脑血管病急诊危重症绿色通道救治体系和技术探索
在SCI期刊上发表多篇学术论著，参与多部教材编写
贺红卫 主任医师
北京市神经外科研究所神经介入科室主任医师、副教授、硕导
中华医学会神经外科学分会神经介入学组秘书
北京医学会介入分会神经介入学组副组长
北京神经科学学会脑心共患病专业委员会委员
主要从事出血性脑血管病的临床和转化研究，目前主要关注颅内动脉瘤的形态学人工智能分析、颅内动脉夹层的病理生理研究、脑动静脉畸形的临床治疗等
近五年主持省部级课题共3项，参与国家级课题研究共2项。作为第一作者或责任通讯作者在Stroke and vascular neurology等期刊杂志上发表了SCI论文共7篇，参与了包括NEJM、Science bulletin等在内的20余篇论文撰写
获批1项软件著作权，目前正处于实际审查阶段的国家发明专利共2项
焦玉明 医师
医学博士，神经外科副主任医师
研究主要围绕脑血管病外科诊疗的功能影像学研究，以及胶质瘤干细胞的基础研究，加州大学旧金山分校(UCSF)访问学者，中国卒中学会青年理事
主持国自然青年基金一项，作为第一作者发表临床及基础研究SCI文章10余篇
参与科技部国家十二五、十三五重点支撑项目、北京市科委项目等脑血管病重点科研项目
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