第一作者：于昊，刘庆祝
通讯作者：蔡立新
其他作者：王若凡，刘畅，孙宇，王垚，季涛云，王爽，刘晓燕，姜玉武
作者单位：北京大学第一医院
REF: Yu H, Liu Q, Wang R, et al. Long-term seizure and developmental outcomes of epilepsy surgery in children under 3 years old: A single-center study of 113 patients [published online ahead of print, 2023 Oct 3]. CNS Neurosci Ther. 2023;10.1111/cns.14481. doi:10.1111/cns.14481 PMID: 37786975
癫痫是儿童最常见的慢性神经疾病，发病率在婴幼儿时期最高。国际抗癫痫联盟的一项多中心调查显示，46%的患儿在1岁前首次发作。多达30%的患者对至少两种抗癫痫药物治疗无效果，被诊断为药物难治性癫痫（DRE）。及时的癫痫手术可以有效控制DRE，减少认知和社交退化，尤其在幼儿时期由于脑部可塑性高，切除更为彻底，从而减少药物副作用。然而，由于手术风险高，婴幼儿癫痫手术较少。对3岁以下儿童DRE手术效果的研究不多，大多样本量小，多中心研究虽样本量大，但评估方法不一，难以得出明确结论。
纳入标准：（a）根据国际抗癫痫联盟（ILAE）标准诊断为DRE或短期内频繁发作且MRI显示结构性病灶；（b）手术时年龄低于3岁；（c）术后随访超过3年。
所有患儿术前进行了评估，包括长期头皮视频脑电图（VEEG）记录至少3次常规发作，以及3.0T高分辨率磁共振成像（MRI）和氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）检查。MRI和PET-CT采用Sinovision软件进行3D重建，以便于手术规划。手术包括切除和离断两种手术方式。癫痫结果采用Engel分类评估。多次手术的患者，只采用最后一次随访结果。术后首周发生的急性术后癫痫（APOS）不视为癫痫复发。术后一般进行VEEG检查，术后至少2年停用最后一种抗癫痫药物（ASM）。发育评估使用中国版格里菲斯心理发展量表（GMDS-C）。GMDS-C在手术前和手术后3个月进行，比较手术前后的原始分数和发育商（DQs）。
本研究共纳入了113名癫痫患儿，年龄5.76至35.88个月，其中72名为男性。癫痫发作起始年龄在0.01至30个月间，病程3至33.48个月，35名患儿病程不足12个月。
108名（95.6%）患儿每天均有发作，41名存在多种癫痫类型的发作，最常见的发作形式为癫痫痉挛，占60.2%。发作间期EEG显示57.5%患者有局部癫痫放电，发作期EEG中80.5%表现为局部起始。MRI显示所有患者存在结构性病变，其中38.1%限于单个脑叶。
手术中，57名（50.4%）患儿接受了切除手术，56名（49.6%）接受了离断手术。67名儿童接受了多脑叶切除/离断或半球离断。15名患者首次手术后复发，后接受了一次或多次治愈性手术或姑息手术。92名患者MRI异常与计划切除或断离区域大小相符。病理学上，大多数患儿（87例，77.0%）为皮层发育不良（MCD）。
FIGURE 1. Peri-insular hemispherotomy surgery was chosen for patients with a hemisphere lesion. In the figure, the words in capital letters indicate disconnection surgery. FP, frontal–parietal disconnection; HS, hemispherotomy; PO, parietal–occipital disconnection; T, temporal disconnection; TO, temporal-occipital disconnection; TPO, temporal–parietal–occipital disconnection.末次随访显示，98名（86.7%）患者无癫痫发作。复发患者中有6例Engel II级，1例Engel III级和8例Engel IV级。术后1年癫痫无发作率达86.7%。Kruskal‒Wallis检验显示，Engel分类与APOS发生（p<0.001）、手术侧（p=0.034）、MRI异常（p<0.001）及手术类型（p=0.002）相关。多因素Cox分析显示APOS发生（HR=3.13，95% CI：1.23‐7.9，P=0.016）更可能预测癫痫复发。
术后随访时间为45.7至89.1个月，平均61.15个月。术后79.6%患者逐渐停药，31.9%完全停药。对15名复发患者的术后EEG调查显示，7名患者在手术侧出现发作间期或发作期异常放电，7名患者对侧半球出现EEG异常。
79例患儿术前GMDS-C DQ相关性分析显示五个领域间均有显著相关性（P<0.05，FIGURE 4A）。22例有术前后认知评估的患者，在每个领域均有显著相关性（P<0.01，FIGURE 4B）。尽管原始分数有显著改善（P<0.01），但GMDS-C或DQs的术前后结果无显著差异（P>0.05）。
FIGURE 4. A. Griffith DQ domain correlation using the Pearson test showing high two-by-two correlation in the subscale; B. Griffith DQ high correlation between the pre- and postoperative periods using the Pearson test (P<0.001).
大多数研究聚焦于手术预后和预测因素，但对术前评估策略，包括如何确定手术中癫痫源区（EZ）的界限和选择最佳手术方法以获得理想预后的报导较少。术前评估用于确定DRE患者术后预后，成功手术的关键是完全切除EZ。残留癫痫源区可能导致术后发作间期异常放电，进而引起癫痫复发。
我们中心首先基于标准3D MRI序列的定位EZ。在原则上，即使解剖-电-临床信息不完全一致，解剖病变也被视为最关键因素。在我们的队列中，100%的患者MRI上有结构性病变。MRI和PET影像数据在Sinovision软件的协助下同时仔细评估，然后融合癫痫源区的3D脑模型。有了上述信息，就可以决定EZ的边界，并计划手术。
确定最终切除范围的步骤包括：1）在软件上逐层判断MRI上的病变范围，并由神经外科医生仔细分析每个序列来明确边界；2）MRI与PET融合是进一步决定手术范围的必要步骤；3）在手术室进行切除时，根据可见的异常脑组织和ECoG结果，神经外科医生可以适当调整手术边界；4）涉及中央区的病变应谨慎处理，仅在MRI确认病变时才能进行中央皮层的解剖结构切除。
在我们中心，3岁以下儿童定位EZ的策略是将MRI异常视为首要标准。如果单侧半球中多个MCD位于不同脑区，应考虑分期手术。如果首次手术后癫痫复发，且MRI上仍有可疑的结构性病灶，可以二期切除剩余病灶。
在多因素分析中，APOS是与癫痫复发最密切相关的独立预测因素。早期术后出现癫痫被视为手术失败的关键标志。
术后发育水平在成功终止癫痫发作后，可以有明显进步，但发育商（DQ）短期内仍呈现下降趋势。对于3岁以下因结构性异常导致药物难治性癫痫的幼儿，早期治疗在控制低并发症的同时，达到良好的手术效果。正确的术前评估和合理的切除方法对于手术成功至关重要。
神经外科博士，北京大学第一医院儿童癫痫中心主治医师
2010年毕业于中山大学医学院，获得本科学位；2017年毕业于首都医科大学，获得外科学博士学位；2017进入北京大学第一医院儿童癫痫外科
中国抗癫痫协会第二届青年委员会委员，北京市神经科学学会癫痫专业委员会委员
在国内、外学术期刊发表专业论著数篇；参与完成多项国家自然科学基金、北京市自然科学基金等科研课题
北京大学第一医院儿童癫痫中心癫痫外科，副主任医师，博士
2007年进入功能神经外科领域，主要从事癫痫的手术治疗，2015年起专门从事儿童癫痫的术前综合评估及外科手术
兼任中国抗癫痫协会青年委员会委员、中国抗癫痫协会结节性硬化委员会委员、中国妇幼健康研究会科普专业委员会委员、北京神经科学学会脑健康科普工作委员会常务委员、北京神经科学学会癫痫专业委员会委员、北京神经科学学会脑功能性疾病与认知发育专业委员会委员
北京大学第一医院儿童癫痫外科专业带头人、儿童癫痫中心副主任，主任医师
担任中国抗癫痫协会常务理事、神经电生理分会常务委员
从事儿童难治性癫痫的术前评估与外科治疗，完成癫痫外科手术3000例以上
参与编写书籍4部，国内外发表文章40余篇
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