2023年11月27日，国际权威杂志JAMA Neurology（IF:29.0）在线全文发表了首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心缪中荣教授团队的研究成果。该文章为ANGEL-ASPECT研究的亚组分析，旨在探索大核心梗死患者中基线ASPECTS、梗死核心体积和血管内治疗（Endovascular therapy，EVT）的预后关系，进一步寻找大核心梗死患者血管内治疗后实现良好预后的影像筛选方案。
本研究的第一作者为首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心的孙大鹏医生，共同第一作者为首都医科大学附属北京安贞医院神经疾病中心的郭旭医生；通讯作者为首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心的缪中荣教授，共同通讯作者为首都医科大学附属北京安贞医院神经疾病中心的霍晓川主任。
研究背景
目前为止，6项关于EVT VS.内科治疗(medical management,MM)大核心梗死患者的随机对照研究均已公布了他们的研究结果。除了TESLA研究均发现对于大核心梗死人群EVT明显优于MM，而TESLA研究也表现出EVT优于MM的趋势，并强烈建议EVT。
但在这6项研究中，其中ANGEL-ASPECT研究中EVT组的90天mRS 0-2比例最高也仅为30%。这可能是由于6项研究中的影像纳入的标准不同所导致的。ANGEL-ASPECT研究是这6项研究中唯一项结合ASPECTS和梗死核心体积(infarct core volume, ICV)来筛选患者的研究。
因此，我们提出一个假设：在大核心梗死的患者中存在ASPECTS和ICV的“mismatch”这可能帮助我们筛选能从evt中获益的大核心梗死的患者。我们将ANGEL-ASPECT研究人群分为（1）ASPECTS 3-5 且ICV＜70ml的人群即存在mismatch的人群；(2)ASPECTS 3-5且ICV≥70ml的人群；(3)ASPECTS 0-2人群，并比较3组人群的预后。
研究结果
455患者中，267人ASPECTS 3-5且ICV＜70ml，126人ASPECTS 3-5且ICV≥70ml，62人ASPECTS 0-2。
主要终点：在ASPECTS 3-5且ICV＜70ml组中，EVT明显优于MM(90天mRS:3[2-5]vs.4[3-5],[gOR]:1.40,95%CI:1.06-1.85,P=0.01);在ASPECTS 3-5且ICV≥70ml,EVT并不优于MM(90天mRS:4[3-6]vs.5[4-6],gOR:1.22,95%CI:0.81-1.83,P=0.23);在ASPECTS 0-2组EVT同样不优于MM(90天mRS:4[3-5]vs.5[3-5], 95%CI:1.59,gOR:0.89-2.86,P=0.09)。但并未发现不同的治疗方式与影像分层在90天mRS的交互作用（P=0.95）。
次要终点：在ASPECTS 3-5且ICV＜70ml组中，EVT相较于MM与90天mRS 0-2显著相关（38.4% vs.14.0%, RR:2.75, 95%CI:1.71-4.44, P<0.001)，但EVT和MM的90天mRS 0-3却无统计学差异（52.2% vs.40.3%, RR 1.29, 95%CI：0.99-1.69，P=0.06)；在ASPECTS 3-5且ICV≥70ml组，90天mRS 0-2在EVT和MM并无统计学差异 (15.0% vs.10.6%,RR:1.41, 95%CI:0.56-3.56, P=0.46)，但EVT相较于MM明显与90天mRS 0-3显著相关(41.7% vs. 22.7%, RR:1.83,95%CI:1.07-3.13,P=0.03)；在ASPECTS 0-2组, 90天mRS 0-2(21.9% vs.3.3%, RR:6.56,95%CI:0.86-50.23,P=0.07)和mRS0-3(34.4% vs.26.7%,RR:1.29, 95%CI:0.60-2.76, P=0.51)均在EVT与MM组同样无统计学差异。未发现不同的治疗方式与影像分层在90天mRS0-2和mRS 0-3的有交互作用(P>0.05)。
安全性终点：在ASPECTS 3-5且ICV＜70ml和ASPECTS 3-5且ICV≥70ml组，EVT相较于MM均与颅内出血（intracranial hemorrhage,ICH)显著相关（ASPECTS 3-5且ICV＜70ml: 52.9% vs. 20.2%, RR: 2.62, 95%CI：1.80-3.83，P<0.001; ASPECTS 3-5且ICV≥70ml: 46.7% vs. 12.1%, RR: 3.85, 95%CI: 1.90-7.78, P<0.001)；在ASPECTS 0-2组ICH 在EVT和MM无统计学差异（37.5% vs.16.7%, RR: 2.25, 95%CI: 0.90-5.63, P=0.08)。其他安全性终点在不同的影像分层中，EVT和MM均无统计学差异。未发现不同的治疗方式与影像分层在所用安全性终点有交互作用(P>0.05)。
研究结论
在3个影像亚组中， EVT对大核心梗死患者的治疗获益并不会因ASPECTS或ICV的分层而变化。但当研究每个亚组中，EVT相较于MM在ASPECTS 3-5且ICV＜70ml人群中与90天良好预后明显相关，但同时也会增加术后ICH的风险；而在ASPECTS 3-5且ICV≥70ml人群中，EVT相较于MM与90天mRS 0-3明显相关，但同样也会增加术后ICH的风险；而在ASPECTS 0-2人群中， EVT与MM的预后并无统计学上的差异。然而，由于在各个影像亚组中的样本量有限，这可能会导致本亚组分析的效力不足，未来仍需要以ASPECTS和ICV分层的大核心梗死的研究的汇总分析去进一步验证我们的发现。
作者信息
第一作者
孙大鹏医生
医学博士，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心介入神经病学科医师。
师从缪中荣教授从事脑血病的介入治疗的临床与科研，《Frontiers in Neurology》杂志审稿专家。作为骨干参与多项国内重大课题，以第一作者在《JAMA Neurology》, 《Stroke》, 《SVN》,《JNIS》，《JNS》等杂志发表SCI论文20余篇，累计影响因子120+，参编著作3部。
郭旭医生
首都医科大学附属北京安贞医院神经疾病中心，副主任医师，医学博士，师从首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授。
专业方向：急性缺血性卒中颅内大血管闭塞取栓治疗，颅内动脉狭窄及弓上血管狭窄的诊断及介入治疗；颅内动脉瘤等出血性脑血管疾病的介入诊治，脑心共患疾病、青年缺血性卒中病因筛查及神经介入治疗。
现任中国卒中学会神经介入分会青年委员会委员，北京神经内科学会神经介入及青年委员会分会常务委员，中国研究型医院学会介入神经病学专委会经桡动脉介入协作组副组长。《Frontiers in Neurology》杂志审稿专家，在缺血性卒中介入治疗、慢性颅内动脉闭塞血管内治疗等领域，以第一作者身份在JNIS、SVN、《Frontiers in Neurology》等杂志及中文核心期刊发表文章20余篇，并以副主编身份撰写《青年缺血性卒中诊治》专著1册，协编专著4册。现任神经介入在线旭日东升专栏主编。
参与研究课题3项。
通讯作者
霍晓川教授
医学博士，博士后，副主任医师；
北京安贞医院 神经疾病中心 执行主任；
原北京天坛医院 神经介入中心 技术组组长；
中国卒中学会神经介入分会青委会 委员；
王忠诚中国神经外科医师年度青年医师奖；
《中国卒中杂志》编委，审稿专家；
《Stroke》、《SVN》等杂志审稿专家；
执笔《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》等多个专家共识、指南及教材；
以第一/通讯作者在《NEJM》，《JAMA Neurology》，《JNS》、《SVN》、《JNIS》、《SVIN》等杂志发表SCI文章30余篇，影响因子300+；
从事神经介入治疗16年，每年独立完成手术量800台+。
缪中荣教授
主任医师，博士研究生导师；
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任、介入神经病学科主任；
中国卒中学会神经介入分会主任委员，国家神经介入医疗质量控制专家委员会主任委员等，主要从事缺血性脑血管病介入治疗及相关研究；
主持国家重点研发计划“重大慢性非传染性疾病防控研究”，以第一/通讯作者在《NEJM》，《Lancet》,《JAMA Neurology》等杂志发表论文100篇以上。出版专著10余部，获国家专利4项；
获国家科学技术进步二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项，教育部科学技术进步一等奖1项，北京市科技进步奖3项。牵头实施国家神经介入医疗质量控制工作，组织制定4项神经介入质控指标，组织编写6个缺血性脑血管病专家共识及指南。
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