本文来源于公众号：神经病学思辨

目前研究发现，MG可与许多自身免疫性疾病并存，包括：自身免疫性甲状腺疾病（AITD），MG患者合并AITD时，以合并甲亢Graves病（甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病）最为常见。桥本氏甲状腺炎合并发生MG罕见，但可以有。重症肌无力主要由自身抗乙酰胆碱受体（acetylcholine receptors，AChR）抗体介导的神经-肌肉接头处功能障碍导致的免疫疾病，表现为骨骼肌无力和异常疲劳。目前，MG患者血清中发现的与神经⁃肌肉接头结构或骨骼肌胞质成分相关的自身抗体达10余种，免疫发病机制复杂。

甲亢和重症肌无力均为自身免疫性疾病，有一些共性，例如两者均为器官特异性和抗体介导的。可以先后或同时发生于自身免疫有缺陷的患者。在重症肌无力患者中，3%~5%的人有甲亢，而甲亢患者的重症肌无力发病率比一般人群高20—30倍， 女性多见，1%合并有重症肌无力。因为患者通常是因为甲亢就诊，临床医生容易忽略同时存在的肌无力，从而导致漏诊。

甲亢Graves病合并重症肌无力临床表现类似一般重症肌无力，但多有以下临床特点：临床表现较轻，多有眼肌受累，常不伴有胸腺疾病，在血清中多不易发现抗乙酰胆碱受体。同时颈、躯干和四肢肌肉，咀嚼、吞咽、说话等也常被累及，严重时会出现呼吸肌衰竭，危及患者生命。部分患者肌电图EMG表现可类似 Lamben—Eaton综合征，甚至出现突触前及突触后同时受累的EMG特点（重复神经电刺激(RNS)作为检测神经肌肉接头功能的手段广泛应用于突触前和突触后疾病诊断中），需要加以鉴别诊断。

有一组研究比较了有和没有抗甲状腺抗体（thyroid antibody (TAb) ）的 MG 患者（均为抗 AChR 抗体阳性）的免疫细胞谱以及其他临床和实验室特征。结果显示：与没有抗甲状腺抗体的患者相比，具有抗甲状腺抗体的患者患有眼部 MG 的比例显著更高。B 细胞计数和比例显著升高，而 T 细胞、活化 T 细胞和特定 T 细胞亚群的比例降低。

值得注意的是，上述研究提示具有抗甲状腺抗体的患者具有明显更多的 B 细胞，但他们的抗 AChR 抗体水平降低。这部分患者对免疫治疗的敏感性可能不同。B 细胞靶向治疗“可能最适合”具有抗甲状腺抗体的 MG 患者。

自身免疫性甲状腺疾病与重症肌无力并存，意味着它们在一定程度上可能存在共同的发病机制，然而造成这种疾病的重叠机制尚未充分阐明，（下列机制可能也是临床中这类患者的血清中多不易发现抗乙酰胆碱受体的原因）

1，乙酰胆碱酯酶和甲状腺球蛋白在分子序列和空间结构上有相似性，可能存在共同抗原决定簇，而人体的胸腺组织中含有比较高水平的这两种物质，猜测胸腺可能为两种自身免疫性疾病的发病过程提供自身抗原，以开启交叉自身免疫反应，自身抗体在攻击神经-肌肉接头的同时也攻击了甲状腺。

2，研究发现人类白细胞抗原中的HLA-dr3产物可能与过度的自身免疫反应有关。而已有研究发现甲亢和重症肌无力的发病都和HLA-DR3有关联。

3，过量的甲状腺激素可以影响运动终板功能，甚至可以引起其形态学改变，还可以影响神经末梢线粒体内乙酰胆碱的合成与代谢，进而降低乙酰胆碱和胆碱能受体的结合力，所以甲亢可能促进或加重重症肌无力的发展。

MG与Graves病并存以女性多见，临床表现以神经-肌肉受累为特征，通常局限于眼肌，表现为上睑下垂、睁眼费力，其他表现包括食欲亢进却消瘦、突眼、心悸、多汗、易怒、易疲劳，等。MG合并Graves病诊断可依据其MG临床特征进行，新斯的明试验或腾喜龙试验阳性、肌电图-重频电刺激低和高频递减，同时有Graves病临床表现和甲状腺激素水平的明显升高即可确诊。

因此临床上，甲亢合并重症肌无力的诊断依据可以有主要几点：

➤有甲亢的主要临床表现，T3、T4值高于正常；

➤有重症肌无力的临床表现；

➤重复神经刺激波幅降低；

➤新斯的明或腾喜龙试验阳性；

➤按甲亢和重症肌无力治疗均有效。

甲亢Graves病以甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶两种药物治疗为主，重症肌无力以抗胆碱酯酶药物结合免疫抑制剂为主，对于两种共存疾病的治疗，通常经高剂量糖皮质激素及抗甲状腺药物联合治疗，绝大多数患者MG症状可得到改善，其中约36%Graves病可以痊愈。对于口服药物仍无法控制的Graves病及复发性Graves病，可选择甲状腺切除术。少数伴有胸腺增大的患者可以行胸腺切除手术治疗。

但需要注意的是，选择甲状腺手术或放射性碘治疗甲亢时需谨慎。因为少数患者在甲亢控制后，特别是在行甲状腺手术或放射性碘治疗后，症状反而加重，甚至引起肌无力危象。

有研究支持在Graves病与MG的治疗方面存在一种“跷跷板”关系，即MG随着Graves病的发生而减弱，而随着Graves病的有效治疗而恶化。这使得这两种疾病同时治疗可能具有一定挑战性。但也有研究认为免疫疗法可以逆转治疗初期的“跷跷板”关系。

还有学者观察到抗甲状腺药物甲巯咪唑片与甲亢和重症肌无力也存在一种"跷跷板"的关系，它改善甲亢症状的同时诱发或加重肌无力。甲巯咪唑片能降低增殖细胞核抗原的水平，增殖细胞核抗原促进了某些T细胞克隆的选择性细胞凋亡。通过这种方式，CD4＋CD25＋调节性T细胞可能"跳过"免疫自身耐受和自身抗体，产生对抗乙酰胆碱的受体。抗甲状腺药物实际上可能建立了一个免疫"周围的胸腺"。

MG合并Graves病之间的关系及其病理机制仍有争议，且目前大宗病例研究的数量较少，以及患者存在个体差异性， 需更多病例分析和研究，以提供理想的治疗方法使患者症状得到缓解。同时强调注意治疗期间的管理，在使用抗甲状腺药物、糖皮质激素等治疗这类共病患者时，需密切监测、长期随访，观察症状有无加重甚至发生肌无力危象，有利于对药物做出及时调整。