2023年11月16日，由上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会承办，复旦大学附属华山医院、福建医科大学附属协和医院和南京大学医学院附属鼓楼医院联合开展的脑胶质瘤多学科规范化诊疗系列MDT病例会诊于线上召开，会议充分贯彻了脑胶质瘤规范化诊疗理念，以进一步提高国家基层和社区医疗卫生机构神经肿瘤诊疗能力，推动国家优质医疗资源下沉。
本次会议病例提供单位：福建医科大学附属协和医院、南京大学医学院附属鼓楼医院和复旦大学附属华山医院。会诊单位：陆军军医大学第一附属医院、上海市东方医院、武警上海市总队医院肿瘤放射诊疗中心、福建医科大学附属协和医院、南京大学医学院附属鼓楼医院和复旦大学附属华山医院。
病例1
病例来源：
福建医科大学附属协和医院。
病史：
患者男性，49岁，既往高血压病史2年和吸烟史，诉反复失神2月余，左侧肢体无力2周。该患者于2月前出现反复发作性失神，呼之不应，2-3秒恢复正常，无肢体抽搐；2周前出现左侧肢体无力，伴不自主流涎和腹泻，近期体重下降约5kg；术前MRI示右侧运动区占位性病变和环形强化，于福建医科大学附属协和医院行多模态导航下的手术切除肿瘤，术后病理示胶质母细胞瘤，WHO 4级，IDH野生型。
体格检查：
术前检查神志清醒，左侧鼻唇沟稍浅，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，余查体无明显阳性体征；术后即刻检查示认知功能正常，一般情况好，左侧肢体肌力2级，肌张力稍高；术后2周体格检查示一般情况好，头皮伤口愈合良好，左下肢肌力5级，步态不协调，左上肢肌力4级，肌张力稍高。
初步诊断：
胶质母细胞瘤，WHO 4级，IDH野生型。
MDT讨论：
关于该患者的下一步治疗方案选择，可以就以下几点入手：综合患者术后恢复情况，尽早放化疗，最佳时机控制在3-6周以内；临近视神经交叉和垂体功能区的放疗剂量需尽量减免和避免放射剂量的穿透，如果病灶即在功能区，鉴于手术难于切除的原因，该部位的放疗剂量需维持在标准60Gy左右，具体需结合患者实际情况，选择合适的剂量和体积相关方案；靶区方案的选择参考RTOG和EORTC勾画原则，但是RTOG方案可能更有利于术者在放疗期间根据患者的改变情况来调整靶区，从而使患者更好地获益；放疗功能区损伤的问题可以采用激素治疗，也可在放疗期间短程使用1-2次贝伐单抗，以减轻急性脑水肿或急性脑损伤的情况；可以在放疗结束后4-7周内介入TTF，同步放化疗联合同步电场治疗，更早的介入有助于更好地发挥TTF的作用；免疫治疗和分子靶向治疗目前研究尚无定论，不建议该患者在辅助治疗阶段就使用免疫治疗和分子靶向治疗，若后续肿瘤复发，可以考虑入组溶瘤病毒免疫治疗临床试验和BNCT治疗。
病例2
病例来源：
南京大学医学院附属鼓楼医院。
病史：
患者女性，60岁，诉近事遗忘进行性加重半年。该患者于2021年9月至南京大学医学院附属鼓楼医院就诊，头颅MRI示左侧顶枕叶占位，左侧侧脑室后角旁、左侧海马及胼胝体压部受累，考虑弥漫性胶质瘤；2021年10月于复旦大学附属华山医院全麻下行胼胝体病损切除术，术后病理示弥漫性高级别胶质瘤，WHO 3级或以上；2021年11月至2022年1月于江苏省人民医院放疗，PTV 60Gy/30次，同步替莫唑胺化疗，一月后行替莫唑胺化疗结合电场治疗；2022年5月行治疗后磁共振平扫+增强，结果示左侧顶叶片状混杂信号，胼胝体压部受累，维持原方案治疗；2022年7月，出现运动型失语，伴右侧肢体麻木；2022年9月行射波刀治疗，4Gy/5次，10月MRI复查示病变控制；2022年12月再次行射波刀治疗，3Gy/3次，术后复查示病变进一步减少；2023年3月起行替莫唑胺口服化疗，结合贝伐单抗抗血管生成治疗及电场治疗至今，术后常规MRI复查示常规术后变化，无肿瘤复发性改变，但出现逐渐加重的偏瘫症状。
临床诊断：
弥漫性高级别胶质瘤。
MDT讨论：
该患者综合影像学术后改变及临床表现可以考虑为放射治疗后反应。射波刀联合常规放疗可以明显延长复发性胶质母细胞瘤患者的OS，对于病灶较大的胶质母细胞瘤患者，建议采用分阶段射波刀治疗，术后的放射性脑水肿可以使用贝伐单抗控制；不建议采用PD-1与放疗的联合治疗，此举可能会造成脑补损伤，并无明显的提高疗效的作用，若是可以明显检测到PD-1相关分子表达水平增高，则可以尝试采用PD-1以改善脑部情况。
病例3
病例来源：
复旦大学附属华山医院。
病史：
患者男性，34岁，右足跟腱手术史，诉左侧肢体疼痛、无力半年。患者于2022年3月出现左下肢疼痛和左上肢乏力，就诊于南方医科大学南方医院，行头颅MR示右侧额叶病变，考虑胶质瘤，脱髓鞘病变不除外，增强磁共振示病灶环形强化；后于该院行“右侧额颞部开颅+额叶肿瘤切除术+硬膜修补+颅骨成形术”，术后病理示脱髓鞘病变伴胶质增生；2023年9月夜间突发四肢抽搐，肌张力较高，意识变差，急诊头颅CT示颅内术区血肿，急诊局麻下行血肿清除术并去骨瓣减压术，术后意识好转，左侧肢体偏瘫；2022年5月突发左眼视力下降，视物模糊，眼科检查考虑视觉传导路径损伤，血清抗MOG抗体1:32，以“视神经脊髓炎谱系病”予激素冲击治疗；半月前自觉左上肢活动不灵话，至复旦大学附属华山医院就诊，查抗MOG抗体1:100，收入院。
体格检查：
神清语利，颅神经检查示左侧中枢性面瘫，余颅神经大致可；四肢肌力检查示右侧5级，左上肢近端3-级，远端1级，左下肢肌力近端4级，远端1级，左侧肢体肌张力增高，左侧肢体腱反射亢进，左下肢病理征（+），感觉对称。
诊断：
MOG抗体相关性疾病（MOGAD）；大脑术后改变；大脑出血术后改变。
MDT讨论：
对于表现为肿瘤的脱髓鞘假瘤性病变，神经外科医生需要重视起来，避免肿瘤误诊，造成患者不必要的损伤；MOG抗体相关性疾病等自身免疫性疾病的外科治疗可能不足以完全控制症状，需要转诊至神经内科做进一步的复发缓解治疗；胶质瘤与脱髓鞘假瘤的影像学鉴别诊断可以从传统形态学，波谱和灌注等方面入手；后续患者的手术损伤可以尝试采用健侧颈7神经移位+患侧颈神经SPR和VNS等治疗方法改善。
病例4
病例来源：
复旦大学附属华山医院。
病史：
患者女性，31岁，诉间歇性头晕半月余，右额星形胶质瘤切除术后1年。该患者于2022年2月出现无明显诱因阵发性头晕，伴视物旋转，偶有左手及左下肢麻木，休息后缓解，头颅MR示右侧额顶叶及胼胝体占位，无意识不清，恶心，呕吐及肢体活动障碍等不适；10月于复旦大学附属华山医院行右侧大脑深部病损切除术，术后病理示右额星形细胞瘤，WHO 3级，IDH突变型，基因检测示CDNK2A/2B突变；2022年11月至2022年12月，行术后同步放化疗，术后复查稳定；2023年11月复查MRI示胼胝体区强化灶较前新发，无头晕、呕吐、肢体乏力、言语不利等症状，出现记忆力下降。
临床诊断：
右侧额顶叶脑肿瘤。
病理诊断：
星形细胞瘤，WHO 3级，IDH突变，CDKN2A/B无纯合性缺失。
MDT讨论：
肿瘤的病理诊断需要考虑肿瘤异质性，若同时出现高级别区域和低级别区域，应按照病理切片中最高级别的区域判定诊断；形态学上难以区分星形和少突细胞瘤时，可采用分子检测手段辅助诊断。该患者存在放疗后损伤和复发的可能性，目前推测复发可能性较大，建议随访4周之后复查磁共振，后期挽救治疗可以选择入组IDH抑制剂临床试验或放射外科治疗。
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