第一作者：彭友恒，任艳明
通讯作者：李进
作者单位：四川大学华西医院
Peng, Y., Ren, Y., Hou, J. et al. Clinical outcomes and prognostic factors in the surgical treatment of spinal dural arteriovenous fistulas: a retrospective study of 118 patients. Sci Rep 13, 18266 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-45599-x
摘要
硬脊膜动静脉畸形（SDAVF）是最常见的脊髓血管畸形，约占所有脊髓血管畸形的70%。各种临床和放射学特征对SDAVF患者预后的影响仍存在争议。本研究的目的是调查在单一中心接受手术治疗的SDAVF患者的临床结果和预后因素。对2013年1月至2021年9月在我所接受手术的所有SDAVF患者进行了回顾性分析。分析手术前后的病历和影像资料。神经功能状态采用改良Aminof-Logue（mALS）量表评定。采用t检验、Wilcoxon秩和检验、χ2检验和Logistic回归分析寻找有意义的预后因素。P值<0.05被认为有显著意义。118名患者最终纳入了这项研究。比较手术前后的mALS评分，69例（58.5%）患者有改善，49例（41.5%）患者无改善（恶化或无变化）。经Wilcoxon秩和检验，改良组与未改善组的术前mALS排尿评分和排便评分差异有统计学意义。Logistic回归分析显示，SDAVF患者术前mALS步态评分与术后临床改善有关。手术治疗SDAVF是一种安全有效的治疗方法，可使大多数患者的症状得到改善或稳定。术前神经功能状态是影响临床预后的唯一因素。
引言
方法
研究设计
受试者、变量和数据源
统计分析
结果
临床特征及预后结局
影像学特征
影响SDAVF患者预后的危险因素
讨论
SDAVF的手术治疗与绝大多数患者的完全治愈有关。作为一种微创治疗，血管内治疗通常可以与诊断程序相结合。在过去的几年里，血管内技术和材料得到了普遍的改进，新型栓塞剂在经动脉介入治疗颅脑DAVF中显示出良好的效果。另一方面，手术技术也得到了改进，术前瘘口定位更好，新的微创技术也得到了应用。2004年，Steinmetz等人发表了一项荟萃分析，报道血管内治疗组的成功率为46%，而在最近的一系列研究中，观察到的成功率超过80%，反映了血管内技术的进步，但即便如此，血管内治疗的首次失败率和晚期复发率仍然高于手术治疗。血管内治疗失败的主要原因是胶没有到达引流静脉。在实践中，可以观察到，通过血管内途径到达引流的硬膜内静脉可能更困难。在某些血管瘘结构复杂的病例中，微血管内治疗可能难以操作，而胶的栓塞范围难以控制导致瘘口闭合不良也可能是其成功率较低的原因。
将神经功能评定分为两组：改善组和无改善组，而不是单独将恶化组分为第三组。因为对于患者来说，在承担手术和术后康复的费用和时间的前提下，无论术后神经功能没有改善还是恶化，都会被患者视为手术不成功。基于类似的原因，一旦步态、排尿、排便三个神经功能中的一个恶化，无论其他神经功能是否恢复，都会影响患者的生活质量，导致患者认为手术并不完全成功。
以往对预后因素的研究受到其规模的限制。据我们所知，这项研究是旨在提供单一机构SDAVF患者预后因素的最大规模的回顾性研究。我们的数据显示，大约一半（57/118，48.3%）的患者在治疗后运动功能有改善。但术后排尿功能恢复（50/118，42.4%）和排便功能恢复（49/118，41.5%）的比例较低。这些发现与2004年对SDAVF患者的荟萃分析一致。
与以前的研究一致，我们的研究表明SDAVF在男性中更常见（104/118，88.1%），我们的患者队列的平均年龄为56.75（±10.25）岁，但没有发现性别或年龄与临床改善有关。症状的持续时间也被认为是一个有争议的因素。一些研究认为，症状持续时间的延长将对预后产生不利影响。然而，本研究中χ2检验（p=0.5400）和Logistic回归模型（p=0.9725）的阴性结果均不支持症状持续时间的预后价值。
术前影像结果是否可以作为SDAVF的预后因素也存在争议。所有患者的MRI结果都是病理的。与大多数其他研究类似，在我们的患者队列中，胸椎管最常见于下胸段（T7-T12）。Gilbertson和Cenzato等人认为，当瘘口位于脊髓的下胸段时，SDAVF对治疗更敏感。然而，在我们的研究中，无论是χ2检验（p=0.1081）还是Logistic回归分析（vs.上胸，p=0.3828），下胸段的瘘口对预后没有显著影响。同样的结论也适用于DSA显示的引流静脉长度（p=0.0747）、髓内高信号长度（p=0.1784）、脊髓空洞长度（p=0.0825）和脊髓实质强化（p=0.1499）。此外，我们还计算了mALS与各种临床和影像因素之间的Pearson相关系数，以验证它们之间的相关性（如补充表S1所示）。结果显示，仅脊髓水肿程度与ALS步态评分相关（p=0.01）。
术后MALS无改善组明显高于改善组（P<0.0001），但术前MALS，尤其是排尿排便评分明显低于改善组，这似乎与以往研究中神经功能不良导致预后不良的结论相反。我们认为这可能是由于那些术前神经状况较差的患者术后更难进一步恶化，而术前功能损害较严重的患者有更高的改善机会，因此最终表明MALS较高的患者比MALS较低的患者有更好的功能改善，这与另一项前瞻性研究的结论相似。Logistic回归分析可以进一步研究变量之间的关系，更客观地反映变量对预后的影响。在此之前，我们进行了Logistic回归分析，以进一步探讨术前神经功能和其他临床和影像因素对预后的影响。结果也与以往研究相似：术前神经功能，尤其是运动功能与预后有关，其恶化往往与预后不良有关（OR=1.4867，p=0.0406）。除此外，Logistic回归分析未显示其他变量与预后相关。
结论
硬脊膜动静脉瘘是最常见的脊髓血管畸形。手术治疗SDAVF是一种安全有效的治疗方法，已得到证实。研究回顾和分析了同一中心大量SDAVF患者的临床和影像资料，结果表明，术前神经功能状态是唯一与临床预后相关的因素。然而，临床和影像结果，如年龄、性别、病变侧、硬膜段、脊髓水肿、引流静脉长度，似乎与预后无关。
通讯作者简介
李进 主任医师
四川大学华西医院
神经外科博士，博士后，主任医师，硕士研究生导师
主要研究方向：脑血管性疾病的基础与临床
2008年获得四川省科技进步二等奖一项（颅内动脉瘤的临床与基础研究），2008至2011作为第四成员参与国家自然基金两项（No. 30801185, 30872673）。2010年获得中华医学科技奖一项。2011年获得四川大学青年教师科研启动基金一项（铜离子促进脑缺血后神经血管再生的研究）。2012年参编华西医院神经外科游潮主编《脑脊髓血管外科学》1本（人民卫生出版社出版2012年9月第一版）。2015年作为项目负责人获得国家自然科学基金一项（项目批准号：81571131 项目资金：100.8万）。2023年获得四川省科技厅自然基金项目一项（60万：项目负责人）。目前基础研究主要从事脂肪干细胞在脑卒中的基础研究及临床应用的推进工作
目前任四川省医学会神经外科脑血管专业委员会成员，秘书。四川省第二届医用机器人和医学智能化专委会委员
目前为止在共发表SCI论文50余篇
第一作者简介
任艳明 副教授
四川大学华西医院
神经外科博士，博士后，副教授
主要研究方向：脑肿瘤的基础与临床
以第一作者及通讯作者发表SCI收录论文20余篇，获得国家级、省部级课题4项，担任四川省医学会神经外科专业委员会秘书，四川省医促会神经外科专业委员会委员
彭友恒 住院医师
四川大学华西医院/华西临床医学院
神经外科专业型硕士
主要研究方向：颅底肿瘤
以第一作者、共同第一作者发表SCI收录论文3篇
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