EDITOR'S CHOICE

Epidemiology, biology, and management of venous thromboembolism in gliomas: An interdisciplinary review

Jasmin Jo and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1381–1394, doi: 10.1093/neuonc/noad059

编译：睢英 万大海 （山西医科大学第一附属医院）

弥漫性胶质瘤患者在疾病过程中发生静脉血栓栓塞(VTE)的风险很高，胶质母细胞瘤(GBM)患者的发生率高达30%；低级别胶质瘤的风险较低，但同样不可忽略。一项包括170名新诊断GBM患者的前瞻性多中心调查研究发现，诊断后的6个月内24%患者发生症状性VTE；近期另一项纳入256例低级别胶质瘤的回顾性研究，发现累计VTE发生率在WHO 2级患者中为8.2%、WHO 3级为9.2%。肢体运动障碍VTE经典的危险因素，在前瞻性研究中得到了重复验证；此外，围手术期风险因素还包括：接受地塞米松治疗、肿瘤体积（>5cm）、切除程度（次全切除风险>全切）、手术时间延长、术前住院时间》2天。通过多因素分析确定了7个与VTE风险增加相关的因素：静脉血栓栓塞病史、高血压、哮喘、白细胞计数、WHO肿瘤分级、高龄、体重指数。另有三种风险降低相关因素:IDH突变(IDHmut)、甲状腺功能减退、MGMT启动子甲基化。

生物学研究中发现，组织因子(TF)或平足蛋白(PDPN)可能会增加多种癌症(可能包括胶质瘤)的VTE风险。TF/PDPN以外泌体形式从肿瘤细胞释放，高水平的循环TF与PDPN将提高VTE风险。TF、PDPN在IDH野生型胶质瘤中明显高于IDH突变型。研究发现IDH突变介导的基因甲基化将减少TF与PDPN产生，从而降低低级别胶质瘤患者VTE风险。

胶质瘤患者VTE的诊断与深静脉血栓典型症状一致，包括腿部疼痛、肿胀、发红、发热或浅表静脉充血。一项大型前瞻性多中心研究表明，初次诊断的3级和4级胶质瘤患者，在前6个月内出现腿部肿胀或痉挛、呼吸困难或疲劳被认为是进行VTE相关检查的指征。VTE检查方式包括：常规B超+彩色多谱勒、DSA、CTV、CTPA，均具有相当高的敏感性与特异性；而D二聚体，则为非特异性指标。

临床指南建议弹力袜和/或间歇性气压治疗VTE，并在术后添加低分子肝素(LMWH)，以预防深静脉血栓形成。对于预防性药物使用时间极少研究，一般使用均是住院期间，直到患者可活动或术后7-10天。有研究表明，接受VTE预防性药物治疗也可延长到出院后，即术后21天；但并未降低VTE发生率，同时增加ICH风险。口服抗凝药物DOAC，在治疗全身肿瘤相关VTE中，并未增加严重出血的风险；而这些研究中，胶质瘤或其它原发脑肿瘤患者被严格限制入组或完全排除。通过四个回顾性研究的，尽管这些研究样本量相对较小，但表明与低分子肝素相比，DOACs不太可能与脑出血风险较高相关，对于希望口服治疗的胶质瘤合并静脉血栓栓塞患者，DOACs可能会成为一种合理的选择。

静脉血栓栓塞患者如出现明确抗凝禁忌、且栓子脱落可能导致生命危险，可使用下腔静脉过滤器；当抗凝绝对禁忌缓解或严重PE风险降低至可接受程度时，建议移除过滤器，因为滤器相关DVT的风险随着时间的推移而增加。目前新型抗凝药物研究热点集中于凝血因子XI或XIa。拮抗因子XI或XIa的四种技术路线：小分子抑制剂——直接作用于因子XI；抑制性单克隆抗体——封闭因子XI或XIa活性；抗转录多肽——减少肝脏合成；寡核苷酸配体——结合因子XI或XIa。6项临床试验的meta分析结果：因子xi抑制剂与预防剂量LMWH相比，减少41%VTE发生风险，降低出血风险59%。上述结果，预示新型药物可能更有效、更安全。

综上所述，对于大多数已确诊的静脉血栓栓塞患者，我们建议抗凝;虽然低分子肝素的数据更多，但DOAC是一种合理且对患者更友好的选择。不能坚持接受抗凝治疗患者的管理仍是高达26.9%复发率的主要原因。希望我们对胶质瘤合并VTE的是更加深入分子生物学的理解，同时推动急需的前瞻性研究，确定这一常见和危及生命的问题的风险因素和最佳管理策略。

图1所示。神经胶质瘤患者参与静脉血栓形成的途径。胶质瘤细胞，特别是胶质母细胞瘤，表达足平面蛋白和组织因子(TF)，并在细胞外囊泡上释放这些膜蛋白。Podoplanin激活血小板，TF激活凝血级联，导致静脉血栓形成。

METADATAANALYSIS/SYSTEMATIC REVIEW

Cognitive outcomes after multimodal treatment in adult glioma patients: A meta-analysis

Laurien De Roeck and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1395–1414, doi: 10.1093/neuonc/noad045

编译：王风景 万大海 （山西医科大学第一附属医院）

远期认知障碍严重影响胶质瘤患者多模式治疗后的生活质量，然而至今仍缺乏如何实施认知评估进行临床研究的依据。

为了研究胶质瘤患者与对照组在治疗一年后的认知变化及组间差异，作者对纵向和横断面设计研究分别进行荟萃分析。同时关注了重复测试这一研究环节，以明确纵向设计中“练习效应”的影响。

在这项荟萃分析中，文献纳入条件为:(1)18岁及以上的受试者;(2)被诊断为who 1-4级胶质瘤的受试者;(3)样本量超过5名受试者;(4)接受多模式治疗；（5）通过有效的认知测试获得认知结果评分，横断面研究至少在治疗后一年、纵向研究至少在基线后一年；（6）必须为原始研究。最终纳入37项研究，纵向设计25项、横断面设计10项、另2项同时使用两种方案。涵盖成人胶质瘤患者4078名。为了探索不同分子特征患者之间认知结果的潜在差异，对LGG与HGG进行了亚组分析，HGG患者>50%作为研究分组界值。

在纵向设计的认知测试中，最常用的是MMSE量表、音韵流畅测试与言语记忆测试。治疗后1-2年，ROCF回忆测试呈增加趋势，而语义流畅性测试表现下降。在附加z评分的研究中发现：标准化患者数字倒背测试得分下降,其余测试得分相对提高。而利用meta回归模型，结果显示MMSE原始评分、数字正背、语义和音韵流畅性以及即刻视觉记忆在有或无间隔评估患者之间呈现中等效应量变化。基于纵向研究，亚组分析HGG患者认知显著下降，而在编码/替换评测上呈现相反的效应。

12项横截面设计试验中，6项试验（数字倒背、语义流畅性、Stroop速度干扰任务和TMT B 、优势侧手指轻击）采取对照组，其余使用z-评分。采用对照组的研究，能够观察到患者的表现低于对照组；且呈现中等效应变化；而在MMSE 中呈现明显的效应变化。与纵向研究相比，横断面研究的异质性较高。采用z -评分 在4个横断面研究的10个测试中，患者在8项测试(编码、TMT A、TMT B、语义流畅性、音素流畅性、图片命名、言语记忆即刻及延迟回忆)得分下降。亚组分析HGG患者的认知损害更严重，而在编码/替代出现了相反的效应。

为了增加我们对各方面认知功能障碍的理解，建议（1）未来的试验有更大的样本量和一致性、需要更长的研究时间和评估方案；基于研究分析的结果，鼓励临床试验为纵向设计，采用核心测试方案检测认知功能；（2）为减少“练习效应”影响；可用交替的表单、并行版本或有较长的间隔时间等方法；或计算可靠的修正指数以特定校正“练习效应”干扰；也可采取标准化基于回归的校正参数。对于这些步骤和选择,在未来研究或试验的设计中,需要具备神经心理学专业知识的人员加入。

根据我们的研究结果，下述总结框中提供了未来试验的建议：（1）最小的核心方案，用以评估重要的认知结局；可能需要更多的认知测试来解决其他领域的功能问题或特定的假设。（2）一个集中但足够广泛的认知测试方案，将会建议使用，以便我们能够在神经胶质瘤患者中，随时间的变化最及时地获知其可能的认知障碍或改变。

BASIC AND TRANSLATIONAL INVESTIGATION

Novel murine glioblastoma models that reflect the immunotherapy resistance profile of a human disease

Chao-Hsien Chen and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1415–1427, doi: 10.1093/neuonc/noad025

编译：杜铭 万大海 （山西医科大学第一附属医院）

目前免疫治疗广泛应用的小鼠模型GL261，具有高度免疫敏感性，PD-1阻断剂治疗的临床前研究结果令人鼓舞，但GBM患者阻断PD-1的临床试验并未显示疗效提高。另一免疫研究动物模型SB28，是通过转座子介导的基因转染，过度表达癌基因（如NRAS、PDGF)和下调抑癌基因TP53而产生，对PD-1和CTLA-4阻断有抗性；尽管具有耐药性，但突变异质性与由特定癌基因驱动的工程小鼠模型相似，突变更集中在某些通路上。因此，缺乏模仿人类疾病免疫生物学的小鼠胶质母细胞瘤模型阻碍了基础和转化免疫学研究的进展。说明需要新的、可靠的动物模型，以更准确反映人类疾病的免疫构成与治疗反应。

使用RCAS/Ntv-a系统改造的小鼠在原位自发发展成胶质母细胞瘤，除了驱动癌基因(如PDGF-b，BCL-2)外，几乎不需要任何基因“二次攻击”，可能缺乏在人类疾病中存在的免疫靶向突变。因此，我们开发了源自Nestin-CreERT2 QkL/L; Trp53L/L; PtenL/L (QPP)小鼠的胶质母细胞瘤干细胞系，携带了人类胶质母细胞瘤中常见的临床相关遗传突变。

本研究旨在确定这些QPP细胞系在正常免疫功能宿主体内的免疫敏感性及其基本机制。将QPP系列细胞株接种在未予干预、抗PD-1或抗CTLA-4处理的小鼠的大脑和腋下腹侧皮下，进行差异性反应评估。通过全外显子测序测量每类肿瘤基因组对免疫响应的改变。利用流式细胞检测，比较敏感型(QPP7)和耐药型(QPP8)肿瘤在大脑中的免疫微环境改变。还测量了QPP8在腹侧皮下组织呈现敏感性和在大脑组织呈现耐药性的差异驱动因素。最终得出：①四株QPP细胞系几乎不表达T细胞检查点配体，如PD-L1或PD-L2，但在干扰素的刺激下，所有QPP细胞系PD-L1上调至中\高水平。QPP7也具有最高水平的诱导性PD-L1表达，表明对PD(L)-1阻断潜在敏感。②QPP7肿瘤系证明对PD-1阻断高敏感，QPP4和QPP5对抗PD -1治疗具有耐药性，QPP4和QPP8肿瘤对ICB有耐药性。QPP5和QPP7对CTLA-4阻断有反应。③无论植入部位如何，CD45+免疫细胞对CTLA-4或PD-1阻断的反应相似，这表明免疫抑制主要为保守机制，GR-MDSC也是QPP8中最少的髓系群体。④尽管脑QPP8对ICB治疗无效，但皮下QPP8肿瘤中CD8 T细胞频率显著增加，且肿瘤相关巨噬细胞(TAM)水平不会下降。⑤在抗CTLA-4和抗PD -1治疗的侧腹QPP8中CD8 T细胞相对于Treg的比率显著提高，随着CD8 T细胞浸润和Treg消耗的增加，产生比大脑中更强的促炎症性ICB反应。⑥ICB能够重塑QPP8皮下肿瘤（而不是大脑）的细胞组成（CD8 T细胞相对于抑制性骨髓基质细胞的比率升高，CD8 T细胞与粒细胞MDSC（GR-MDSC）的比率有所改善），从而有利于肿瘤免疫，这解释了QPP8免疫治疗在大脑中的抵抗。 ⑦在检查点封锁后，T细胞在皮下QPP8肿瘤中会扩增，而在大脑中则保持静止甚至下降。这表明大脑中存在额外显性T细胞增殖抑制机制，或检查点抗体一旦到达QPP8 TME就不再保护T细胞。⑧在皮下和脑QPP8肿瘤的髓质间质中，ICB触发PD-L1上调，该作用在脑中更显著，这可能是该部位免疫治疗耐药性的原因之一。⑨免疫敏感的QPP7相对于免疫耐药的QPP8具有更高的预测性新抗原负荷，通过TCR测序，QPP7中CD4 T细胞的TCR丰富度显著高于QPP8，在抗CTLA-4或抗PD-1阻断治疗后，预治疗的CD4 TCR丰富度与治疗结果更佳相关，而CD8 TCR丰富度则无显著差异。⑩QPP7是最具侵略性的肿瘤细胞系也是最敏感的免疫治疗细胞系。QPP7在脑部显示出免疫抑制型TME的特征，CD8 T细胞与抑制性基质的比例上升，髓样基质中精氨酸酶高表达，及ICB反应中PD-L1的适度诱导通常能加速肿瘤发生和侵袭，但这种较高的突变率和新抗原负荷也能产生更多样化且具有更高亲和力的抗肿瘤T细胞反应。

总之，我们相信，这些QPP模型提供了人类胶质母细胞瘤的免疫生物学的最准确反映，并将有助于推进有效的免疫治疗干预进入临床实践。

图4：植入QPP 8的皮下与脑的浸润比较分析。将1 × 106个细胞和5 × 105个细胞的QPP 8分别植入侧腹皮下或脑中。小鼠接受3个剂量的i. p.每3天用抗-CTLA-4（9 H10）或抗-PD-1（RMP 1 -14）抗体或PBS处理，并在最后一次处理后2天处死。提取肿瘤浸润性免疫细胞，判别富集程度及表型和功能标志物染色，然后通过流式细胞检测。与对照组（A）相比的免疫浸润密度倍数变化和在皮下和脑肿瘤中响应于T细胞检查点阻断的T细胞亚群频率（B）显示为平均值土SEM。对于指定位点中的每个免疫亚群，计算CD 8 T细胞相对于抑制亚群比率的倍数变化（C）和与匹配对照组相比的功能标志物MFI倍数变化，并以对数标度（D）呈现。数据反映了每组3-8只小鼠的3个实验。（*p < 0.05，通过Student’s t检验）

图5：尽管精氨酸酶的适应性上调，但QPP 7在CNS中保持检查点敏感性。将1 X 1O 5个QPP 7细胞或5 X 1O 5个QPP 8细胞植入右侧纹状体中。小鼠接受3个剂量的i. p.抗CTLA-4（9 H10）、抗PD-1（RMP 1 -14）抗体或PBS每3天注射一次，并在最后一次治疗后2天处死。在通过流式细胞术分析之前，提取、富集肿瘤浸润性免疫细胞，并针对表型和功能标志物染色。在QPP 7和QPP 8脑肿瘤中，与对照组相比的免疫浸润密度倍数变化（A）和响应于T细胞检查点阻断的T细胞亚群频率（B）显示为平均值土SEM。对于指定位点中的每个免疫亚群，计算CD 8 T细胞相对于抑制亚群比率的倍数变化（C）和与匹配对照组相比的功能标志物MFI倍数变化，并以对数标度（D）呈现。数据反映了3个实验，每组3-8只小鼠（*p < 0.05，通过Student’s t检验）。将6x105个QPP 7和QPP 8细胞（虚线）接种在1OmL含有或不含精氨酸的培养基中，并孵育6天，然后通过荧光和光学显微镜进行图像分析（E）并定量活细胞数（F）。图显示了来自三个独立实验的在有/和无有精氨酸的情况下，孵育的细胞数目的比率的平均值和SEM（通过Student’s t检验，*p < 0.05）。

BASIC AND TRANSLATIONAL INVESTIGATION

Novel INHAT repressor drives glioblastoma growth by promoting ribosomal DNA transcription in glioma stem cells

Weiwei Tao and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1428–1440,doi: 10.1093/neuonc/noac272 

编译：林毅（中国医科大学附属第一医院）

小鼠胶质母细胞瘤模型缺乏类似人类免疫生物学特征，这阻碍了免疫学的基础和转化研究。因此，我们开发了QPP小鼠来源的小鼠胶质母细胞瘤干细胞细胞系。QPP小鼠带有临床常见有意义的基因突变Nestin-CreCRT2QkL/L，Trp53L/L，PtenL/L。本研究旨在确定这些QPP细胞系在免疫正常宿主上的免疫敏感性及其潜在机制。QPP细胞系与C57BL/6J小鼠基因同源，我们分别将QPP细胞系种植在小鼠的脑部和腹部，分析未治疗组、抗PD-1组和抗CTLA-4治疗组肿瘤对治疗的反应性。采用全外显子测序分析不同基因型对肿瘤对免疫治疗反应性的影响。采用流式细胞技术比较脑中免疫敏感（QPP7）和免疫抵抗（QPP8）细胞系的免疫微环境。另外还探讨了QPP8在腹部和在脑中免疫抵抗的机制。

QPP细胞系对T细胞免疫检查点阻断治疗的敏感度不一。从完全反应到完全抵抗。对免疫抵抗细胞株QPP8的肿瘤浸润免疫分析显示注射到皮下者T细胞健康度和效应细胞/抑制细胞比值较高（对治疗敏感），而注射到脑内的没有（治疗抵抗）。在髓系基质中PD-L1的普遍上调导致脑中的这一免疫豁免状态。而免疫敏感细胞株QPP7即使在脑中也对免疫检查点治疗反应良好，其原因可能是此细胞系中的新抗原负荷较高。

这些同源基因QPP胶质母细胞瘤模型呈现出了和临床类似的不同的免疫治疗敏感性，这对进一步的机制研究和评价免疫治疗效果均有潜在应用价值。

EDITORIAL

Sabotaging the protein factory to overcome glioma stem cell resistance

Santiago Haase and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1441–1442, doi: 10.1093/neuonc/noad090

编译：林毅（中国医科大学附属第一医院）

核糖体生物合成是细胞中最复杂和最耗能的过程之一。核糖体的翻译作用对胶质瘤干细胞（GSCs）特性的保持具有决定作用。但胶质瘤干细胞是如何保持核糖体分泌的机制尚不清楚。

Tao等发现并鉴定了GSCs中导致核糖体RNA分泌增加的机制。他们详细研究了一种新的组蛋白乙酰化酶（INHAT）的抑制剂（NIR）。NIR可以和组蛋白结合，阻止组蛋白乙酰化酶P300/CBP和PCAF的结合。这阻碍了组蛋白的乙酰化和基因转录的激活。NIR还与P53相互作用，抑制p53转录激活功能从而促进细胞增生和存活。

Tao发现NIR表达于GBM细胞特别是GSCs中，而非正常脑细胞中。在细胞中它主要位于核仁。NIR沉默可以抑制GSC增生和自我更新，但对非干细胞的肿瘤细胞和神经前体细胞（NPCs）没有影响。敲除NIR在GSCs中抑制了rRNA转录。活性分析显示NIR可以直接调控rDNA启动子活性。NIR沉默的细胞中核糖体活性和蛋白生成降低。在相互作用试验中，NIR与GSCs细胞的rDNA启动子相互作用，调控NCL和NPM1与rDNA启动子的结合。

以上结果显示rDNA转录是GSCs赖以生存和保持干细胞特性的关键机制之一。NIR调控rDNA转录活动，在体内和体外阻断NIR均可显著影响GSC的生存。这一开创性的研究不仅阐明了NIR在GSCs核糖体生物合成中的精细作用，而且为靶向蛋白合成过程的新疗法开辟了道路。这些工作使得NIR成为靶向GSC的有力候选者，为胶质母细胞瘤患者提供了新的希望。

BASIC AND TRANSLATIONAL INVESTIGATION

Mitotic count is prognostic in IDH mutant astrocytoma without homozygous deletion of CDKN2A/B. Results of consensus panel review of EORTC trial 26053 (CATNON) and EORTC trial 22033-26033

Johan M Kros and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1443–1449, doi: 10.1093/neuonc/noac282

编译：徐锦芳（浙江大学医学院附属第二医院）

携带IDH1/2突变且没发生1p19q纯合性缺失的的胶质瘤定义为IDH突变型星形细胞瘤，分级的主要标准是是否发生细胞周期蛋白依赖性激酶4抑制剂A/B（CDKN2A/B）的纯合缺失。分子分类之外，组织学参数是否能提供预后信息仍然需要探索。在这里，我们评估了组织学参数为IDH突变型星形细胞瘤的预后价值。

平次评估组织学特征联合CDKN2A/B纯合缺失（HD）的独立预后能力（小组成员一致性≥4/7）。由7名神经病理学专家组成的国际小组，评估EORTC试验22033-26033（低级神经胶质瘤）192个IDH突变型星形胶质细胞瘤和EORTC 26053实验（CATNON）263个非1p19q共缺失神经胶质瘤的虚拟显微镜图像，主要观察13个明确的组织学特征进行评分，其中192个样本已知CDKN2A/B状态。

评估发现有丝分裂计数（每10个高倍视野标准化为视野直径0.55 mm，面积0.24 mm2的观察到2个以上有丝分裂）显着影响PFS（P=0.0098），并轻微影响OS（P=0.07）。有丝分裂计数也显着影响CDKN2A/B纯合性缺失患者的PFS，但不影响OS，可能是由于随访数据有限。

有丝分裂指数（ 2 per 10 40× HPF)）对没有CDKN2A/B纯合性缺失的IDH突变型星形细胞瘤具有预后意义。因此，有丝分裂指数可能指导CDKN2A/B非纯合性缺失IDH突变型星形细胞瘤患者的治疗方法。

EDITORIAL

Mitotic index is (still) important for grading isocitrate dehydrogenase (IDH)-mutant astrocytoma

Kaleigh F Roberts and Sonika M Dahiya

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1450–1451, doi: 10.1093/neuonc/noad063

编译：徐锦芳（浙江大学医学院附属第二医院）

最新的 2021 年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤指南极大地重塑了IDH突变星形细胞瘤的类别，包括引入基于分子特征的分级指标，即CDKN2A/B的纯合缺失。虽然已经确定了 CDKN2A/B 纯合缺失情况下的不良结局，但 IDH 突变星形细胞瘤与CDKN2A/B非纯合性缺失型肿瘤的分级作用仍然不明确。传统上，有丝分裂计数是鉴别 2 级和 3 级弥漫性胶质瘤的最重要方法，但目前对有丝分裂数的阈值比较模糊。不过，这种分级方案早于当前主要的——基于 IDH 突变状态的肿瘤分类系统，而且传统组织学方法在现代方案中的相关性尚不确定。虽然最近的一些研究支持有丝分裂指数对弥漫性胶质瘤风险分层的效用，但其他研究也曾出现相反的情况。因此，目前的指南对 2 级和 3 级 IDH 突变星形细胞瘤之间的确切区分还是模糊的。IDH突变型星形胶质瘤的具体分级具有重要的临床意义，这决定了放疗和化疗的适当性和时机。因此，阐明这些肿瘤之间的组织学区别对于患者护理非常重要。

EDITOR'S CHOICE

Cerebrospinal fluid methylome-based liquid biopsies for accurate malignant brain neoplasm classification

Jeffrey A Zuccato and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1452–1460, doi: 10.1093/neuonc/noac264

编译：杨志荣（Friedrich-Alexander-Universität 医学院）

脑转移瘤(BM)、胶质母细胞瘤(GBM)和中枢神经系统淋巴瘤(CNSL)的鉴别诊断是临床治疗这三种脑肿瘤的难点。一般需要侵入性活检，存在风险。研究者建立了基于肿瘤类型的二项GLMnet分类器（80%为测试集，20%为验证集）。内部验证中发现，模型可准确区分了BM（AUROC：0.93, 95% CI: 0.71-1.0）、GBM（AUROC：0.83, 95% CI: 0.63-1.0）和CNSL（AUROC：0.91, 95% CI: 0.66-1.0）。外部验证方面，基于CSF的甲基组标志物可准确区分了外部肿瘤组织以及CSF和组织中的非肿瘤样本。因此，CSF甲基组可用于三种主要恶性脑肿瘤的液体活检分类，以减少侵入性活检的风险。 

EDITORIAL

Cerebrospinal fluid: The new frontier for methylome-based diagnostic classification of brain tumors

Alexandra M Miller and Matthias A Karajannis

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1461–1462, doi: 10.1093/neuonc/noad075

编译：杨志荣（Friedrich-Alexander-Universität 医学院）

在过去的十年中，肿瘤基因组学和诊断分子神经病理学的重大进展提高了原发性和转移性中枢神经系统肿瘤患者的诊断准确性、改善预后和增加治疗选择。虽然基于DNA或RNA的测序方法非常适合于识别临床相关的基因组改变，然而有基因突变显示非疾病特异性的(例如，BRAF突变)，并且许多脑肿瘤缺乏标准的疾病定义，复发性致癌驱动突变(例如，非wnt /非shh髓母细胞瘤和后窝室管膜瘤)。基于全基因组DNA甲基化分析和机器学习算法的肿瘤分类是神经病理学中高度可靠和强大的诊断工具，尤其在组织学和测序结果导致诊断不明确的情况下。对于大多数脑肿瘤患者，在诊断时进行原发肿瘤切除是必要的，并且可以获得足够的组织病理学和全面的分子检测。然而，在一些临床情况下，迫切需要开发 “液体活检”检测，有助于在手术干预之前明确诊断。例如中枢神经系统淋巴瘤(CNSL)患者，“液体活检”检测有助于防止快速化疗出现的不可逆神经功能缺损。

BASIC AND TRANSLATIONAL INVESTIGATION

Molecular changes underlying decay of sensory responses and enhanced seizure propensity in peritumoral neurons

Elena Tantillo and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1463–1473, doi: 10.1093/neuonc/noad035

编译：林毅（中国医科大学附属第一医院）

胶质母细胞瘤的生长影响能肿瘤周围神经元网络的结构和功能，改变神经元锥体的活性，进一步推动肿瘤进展。因此识别胶质瘤引发的瘤周神经元的变化非常重要，它可能是一个关键的治疗靶点。

我们将小鼠胶质瘤细胞GL261和CT-2A种植到小鼠枕叶皮层，并在颅内埋藏了电极，然后每周三次连续监测视觉诱发电位的变化，通过记录局部电位比较胶质瘤种植组和对照组小鼠的癫痫易感性。我们发现，在肿瘤进展时，小鼠视觉诱发电位降低，同时局灶性癫痫特征性的delta波增加。

我们还分析了肿瘤周边神经组织的分子特征。采用显微切割分析了第II-III层神经元锥体细胞的分子表达。通过观察胶质瘤小鼠的神经元功能异常，通过视觉诱发电位衰减识别临床出现症状的时间点，在此时间点处死小鼠，激光切割出肿瘤周边的第II-III层神经元椎体细胞，检测与突触传递和神经兴奋性有关的一组基因表达。在这些基因中有两个发生了明显变化：SNARE复合体基因SNAP25和GABA-A受体α1亚单位表达降低。而谷氨酸能通路标志物（AMPA或NMDA受体亚单位）无明显改变。投放苯二氮杂非选择性全反向激动剂DMCM进一步抑制GABA-A信号，在两种荷瘤小鼠中引发了癫痫发作。这些研究显示在临近肿瘤区域细胞发生的新的分子变化。这些变化可作为治疗的靶点以改善患者的生存质量。

荷瘤小鼠的视觉反应性随着肿瘤进展而恶化。A. 左图显示VEP记录过程中的小鼠，右图为实验设计。B, C. 门控（左）和闪光（右）刺激后的视觉诱发电位图形。分别在肿瘤（GBM）和对照（Ctrl）组术后12天（基线），16天（早期恶化）和23天（最后一次测量）记录。在每次测试时均分析VEP波峰至波谷的波幅（N1-P1波幅，虚线箭头）。D, E. 荷瘤小鼠（n=5）和对照组（n=4）平均VEP波幅（平均值±标准误）（双向ANOVA加Holm-Sidak检验，$ P < .05, * P < .001, # P < .0001）。

CLINICAL INVESTIGATIONS

Clinical, histological, and molecular features of gliomas in adults with neurofibromatosis type 1

Carlos G Romo and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1474–1486, doi: 10.1093/neuonc/noad033

编译：徐锦芳（浙江大学医学院附属第二医院）

当前1型神经瘤病患者的中枢神经系统恶性肿瘤的患病率增加，但是我们对成人 NF1 相关胶质瘤的临床病程或病理特征知之甚少，这限制了临床护理和研究。

本次研究追踪了1990年至2020年至在美国约翰霍普金斯医院、纪念斯隆凯特琳癌症中心和华盛顿大学就诊的18岁以上共51 名成人NF1患者，组织学观察排除视通路胶质瘤（OPG）患者。结果显示，23 例女性患者（占37%）符合观察标准，中位年龄为 18 岁（68-80 岁），状态为 30% （100%-35%）。35名患者组织可用。诊断包括浸润性（低度）星形细胞瘤（9），胶质母细胞瘤（7），具有毛样特征的高度星形细胞瘤（4），毛细胞星形细胞瘤（4），高度星形细胞瘤（3），WHO诊断未达到（4）和胶质肉瘤，神经节胶质瘤，胚胎肿瘤和弥漫性中线胶质瘤各一例。71%的肿瘤发生在中线位置仅接受活检。评估的所有27种肿瘤均为IDH1野生型，与组织学无关。在进行分子检测的10例病例中，最常见的遗传变异是NF1，EGFR，ATRX，CDKN2A/B，TP53，TERT和MSH2/3突变。虽然采取的治疗方法各不相同，但所有年龄段的中位总生存期为24个月（2-267个月），1-2级胶质瘤患者的中位总生存期为38.5个月（18-109个月）。

结论：非OPGs的成人NF1（包括低度恶性肿瘤）的临床表现具有侵袭性，这表明需要更好地了解这些NF1相关神经胶质瘤的病理生物学。

Primary papillary epithelial tumor of the sella and posterior pituitary tumor show similar (epi)genetic features and constitute a single neuro-oncological entity

Jing Feng and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1487–1497, doi: 10.1093/neuonc/noad067

编译：刘竞辉（空军军医大学唐都医院）

背景："鞍区原发性乳头状上皮样瘤(PPETS) "是最近提出的一种位于蝶鞍的中枢神经系统罕见肿瘤实体。迄今为止，尚未对PPETS进行全面的分子研究和表观遗传学分析。

方法：在该项研究中，作者收集了5例PPETS，并与7例脉络丛乳头瘤（CPP）、7例中枢神经细胞瘤（CN）、15例垂体后叶肿瘤（PPT）进行比较，这15例PPT包括4例垂体细胞瘤（PC）、6例颗粒细胞瘤（GCT）和5例梭形细胞嗜酸细胞瘤（SCO）。

结果：所有5例PPETS病例都表现出良好的预后，免疫组化方面，PPETS肿瘤TTF1、EMA、AE1/AE3、MAP2和Vimentin呈阳性染色，但Syn、GFAP、CgA和S100呈阴性染色，并Ki-67呈低增殖表达。在对DNA甲基化数据的无监督层次聚类和t-SNE分析中，PPETS和PPT都形成了一个独特的集群，且与它们的组织学类型无关。然而，PPETS肿瘤并没有与脉络丛乳头瘤和中枢神经细胞瘤样本聚在一起。。当我们的样本被投射到脑肿瘤分类器的参考队列中时，也得到了类似的发现。PPETS和垂体后叶肿瘤有大致相似的染色体拷贝数改变。使用靶向二代测序没有检测到突变。

结论:虽然需要更多病例进一步阐明这些肿瘤的分子发病机制，但我们的研究结果表明，PPETS和PPT肿瘤可能构成同一类神经肿瘤实体。

PEDIATRIC NEURO-ONCOLOGY

Multicenter, prospective, phase II study of maintenance bevacizumab for children and adults with NF2-related schwannomatosis and progressive vestibular schwannoma

Scott R Plotkin and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1498–1506, doi: 10.1093/neuonc/noad066 

编译：刘竞辉（空军军医大学唐都医院）

背景：目前临床仍缺乏贝伐珠单抗维持治疗NF2相关神经鞘瘤( NF2 -SWN)患者的前瞻性研究数据。本项前瞻性多中心 II 期临床研究中，作者评估了贝伐单抗维持性治疗NF2 -SWN和因前庭神经鞘瘤 (VS) 导致听力损失的儿童和成人患者的有效性、安全性和耐受性。

方法：在诱导治疗后，受试者每3周接受一次5 mg/kg贝伐单抗治疗，持续18个月。监测受试者的听力、肿瘤大小、生活质量 (QOL) 的变化以及不良事件。听力损失被定义为与研究基线相比，单词识别分数（WRS）或纯音平均值在统计学上显着下降；肿瘤生长定义为与基线相比体积增加>20%。

结果：共20名NF2 -SWN受试者（中位年龄 23.5 岁；范围 12.5-62.5 岁）目标耳听力损失（中位 WRS 70%，范围 2%-94%）接受贝伐珠单抗维持治疗。48 周后目标耳的听力保持率为 95%，72 周后为89%，98 周后为70%。48周目标肿瘤的稳定率为 94%，72周为 89%，98周为 89%。NF2 相关的生活质量在98周内保持稳定，同时耳鸣相关的不适有所减少。维持贝伐单抗的耐受性良好，只有3名参与者 (15%) 由于不良反应而停止治疗。

结论：维持贝伐单抗（每3 周 5 mg/kg）与18个月随访期间的听力保持率和肿瘤稳定性相关。在该人群中没有发现与贝伐珠单抗相关的新的意外不良事件。

Efficient detection and monitoring of pediatric brain malignancies with liquid biopsy based on patient-specific somatic mutation screening

Marija Kojic and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1507–1517, doi: 10.1093/neuonc/noad032

编译：杨志荣（Friedrich-Alexander-Universität 医学院）

脑肿瘤是儿童癌症相关死亡的主要原因。早期发现和连续监测对于获得更好的治疗效果至关重要。液体活检通过筛选体液中循环肿瘤DNA (ctDNA)来检测肿瘤，是近年来很有前景的检测方法。研究者对3例室管膜瘤、1例多层菊团样胚胎性肿瘤(Embryonal tumor with multilayered rosettes, ETMR)、1例中枢神经系统神经母细胞瘤和7例髓母细胞瘤进行体细胞突变鉴定。利用液滴数字PCR (ddPCR)系统，将这些突变作为液体生物标志物，对脑脊液(CSF)样本进行系列评估。研究证明了基于突变的个性化液体活检监测儿童脑癌的可行性和临床实用性。然而，即使采用这种具体而敏感的方法，但也可能存在一些假阴性结果。因此ctDNA活检在预测肿瘤进展、疾病负担和对治疗的反应方面具有巨大的潜力。

Risk prediction in early childhood sonic hedgehog medulloblastoma treated with radiation-avoiding chemotherapy: Evidence for more than 2 subgroups

Svenja Tonn and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1518–1529, doi: 10.1093/neuonc/noad027 

编译：刘竞辉（空军军医大学唐都医院）

背景:作者评估了临床危险因素和DNA甲基化模式对SHH激活的儿童早期促结缔组织增生型/结节性髓母细胞瘤(DMB)或伴广泛结节型髓母细胞瘤(MBEN)预后的影响，从而更好的识别有复发风险的患者。

方法:144例年龄<5岁的DMB (n = 99)或MBEN (n = 45)未接收放化的患者，其中132例接受了脑室内甲氨蝶呤治疗。

结果:DMB患者5年无进展生存率（PFS）低于MBEN患者(5y-PFS, 71% [DMB] vs. 93% [MBEN])。年龄＞3岁的患者5年PFS较差(47%[>3岁]vs. 85%[<1岁]vs. 84%[1-3岁])。根据2021年WHO甲基化分类标准，将78例DNA甲基化图谱重新分类为SHH-1 (n = 39)、SHH-2 (n = 38)和SHH-3 (n = 1)，其中SHH-2分为2个亚组:SHH-2a (n = 19)和SHH-2b (n = 19)。SHH-2b髓母细胞瘤患者年龄较大，组织学以DMB为主，好发于小脑半球。SHH-2b染色体9q缺失多见，而SHH-2a染色体改变少见。SHH-2b髓母细胞瘤的复发风险显著增加(5y-PFS: 58% [SHH-2b] vs. 83% [SHH-1] vs. 95% [SHH-2a])。采用2个独立的队列(总共n = 188)确定具有关键临床和细胞遗传学特征的SHH-2亚型。基因突变分析显示SHH-2a与SMO突变相关。

结论:SHH-DMB/MBEN在儿童早期存在异质性:SHH-2分为极低危组，SHH-2a富集MBEN组织学和SMO突变，而SHH-2b包含年龄较大的DMB患者，具有较高的复发风险。

Nivolumab with or without ipilimumab in pediatric patients with high-grade CNS malignancies: Safety, efficacy, biomarker, and pharmacokinetics—CheckMate 908

Ira J Dunkel and others

Neuro-Oncology, Volume 25, Issue 8, August 2023, Pages 1530–1545, doi: 10.1093/neuonc/noad031 

编译：刘竞辉（空军军医大学唐都医院）

背景：儿童中枢神经系统恶性肿瘤的治疗选择非常有限。CheckMate 908 (NCT03130959)是一项开放标签、序贯组、1b/2期临床研究，评估纳武单抗(NIVO)和NIVO+伊匹单抗(IPI)治疗儿童高级别CNS恶性肿瘤患者。

方法:共纳入166名患者，分别接受NIVO 3 mg/kg，每2周1次(Q2W)或NIVO 3 mg/kg + IPI 1 mg/kg每3周1次(共4次)后，后续给与NIVO 3 mg/kg，每2周1次(Q2W)治疗。主要终点包括总生存期(OS;新诊断的弥漫性内生性桥脑胶质瘤(DIPG))和无进展生存期(PFS;其他复发/进展或复发/耐药中枢神经系恶性肿瘤队列)。次要终点包括其他疗效指标和安全性。探索性终点包括药代动力学和生物标志物分析。

结果:截至2021年1月13日，NIVO组和NIVO + IPI组初诊DIPG患者的中位OS (80% CI)分别为11.7(10.3 ~ 16.5)和10.8(9.1 ~ 15.8)个月。在复发/进展的高级别胶质瘤中，NIVO组和NIVO + IPI组的中位PFS (80% CI)分别为1.7(1.4 ~ 2.7)和1.3(1.2 ~ 1.5)个月；复发/耐药髓母细胞瘤的中位PFS (80% CI)分别为1.4(1.2 ~ 1.4)个月和2.8(1.5 ~ 4.5)个月；复发/耐药室管膜瘤组中位PFS分别为1.4(1.4 ~ 2.6)个月和4.6(1.4 ~ 5.4)个月。其他复发/进展CNS肿瘤患者的中位PFS (95% CI)分别为1.2(1.1 ~ 1.3)和1.6(1.3 ~ 3.5)个月。3/4级治疗相关不良事件发生率分别为14.1% (NIVO)和27.2% (NIVO + IPI)。NIVO和IPI首剂谷浓度在年龄最小和体重最低的患者中较低。基线PD-L1的表达与生存无关。

结论:相对于历史数据，NIVO±IPI并未显示出临床获益。总体安全性可控，无新的安全不良事件。