病例简介
患者基本信息：患者男， 70岁。
主诉：突发左侧肢体无力5天， 加重半天入院。
现病史：5天前无明显诱因突发左侧肢体无力，尚能行走及持物，就诊当地医院查头颅CT未见出血，按“脑梗死”经双联抗血小板聚集、稳定斑块等治疗，半天前症状较前有所加重转诊我院。
既往史：糖尿病病史。
查体：BP 136/70mmhg，NIHSS 5分,神志清楚，构音清晰，言语 流利，对答切题，查体合作，双眼球活动自如，无眼震，无复视，左侧鼻唇沟浅，左侧口角低，伸舌偏左，左侧肢体肌力3+级， 右侧肢体肌力5级，双侧病理征未引出。
CE-MRA：颈内动脉起始段闭塞，大脑中动脉可见显影，基底动脉、椎动脉颅内段有狭窄
头颅MRI-DWI提示内分水岭及基底节区梗死
颅脑MRI-SWI：没有微出血灶
CTP：小核心梗死，大缺血半暗带
· 核心梗死：2ml
· 缺血半暗带：72ml
· Ratio：37
术前讨论
这个病例带来如下问题
DSA
右颈内C1段闭塞
眼动脉无代偿
前交通开放
大脑前动脉通过脑膜支代偿大脑中动脉至分叉部
后循环造影示基底动脉、椎动脉狭窄，后交通代偿血供
后交通代偿至主干，豆纹动脉的血流最差容易出现远端的低灌注即出现上述基底节区的梗死，故该基底节区梗死为低灌注所致
大脑前动脉→经脑膜支逆流→代偿主干远端（豆纹动脉），后交通开放→主干近端，因此导致豆纹动脉远端低灌注
要不要做？
做的理由
2022-07-15颈椎动脉超声
1. 左颈动脉斑块
2. 左侧颈内动脉血流正常
3. 右颈总动脉“单峰样” 血流
4. 右颈内血栓充填、闭塞
血管壁MRI平扫+增强：平扫为高信号提示新鲜血栓，增强扫描整段未见明显强化提示非起始段的动脉粥样硬化所致也未见机化的血栓
根据彩超及高分辨核磁判断为颅内狭窄性闭塞所致
术前准备
手术策略
近端球囊阻断+远端支架保护下球囊扩张（BASIS）：预防操作过程的血栓异位，预防气栓，简化操作流程。
术前诊断
1.急性脑梗死（右侧额颞叶、基底节区、侧脑室旁）
2. 右侧颈内动脉闭塞
3. 左侧椎动脉V4狭窄
4. 基底动脉狭窄
5. 糖尿病
手术准备
· 术前药物：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀
· 目标血管：右侧颈内动脉
· 麻醉方式：局麻
· 手术路径：经右股
· 手术器械： 8F FlowGate2、泥鳅导丝、Catalyst6F 、Rebar18、PT2微导丝、Synchro-14微导丝、Syphonet取栓支架（4x30mm）、Marevick 2.5x15mm。
治疗过程
8F FlowGate2到位冒烟见右侧颈内动脉起始段闭塞负压抽吸近端血栓
微导管（Rebar18）在微导丝（PT2）引导下上至右侧大脑中动脉M1段
将Syphonet取栓支架（4×30mm）半释放于右侧大脑中动脉M1段
造影见颈内动脉C1段以远充满血栓，C4-C7显影差
上高中间导管回撤微导管
沿支架的导丝推送球囊
Maverick球囊（2.5x15mm）送至C7狭窄处并充盈
5分钟后抽瘪球囊
扩张后，明显看到血管结构，血栓负荷程度
Catalyst 6F上至C2，充盈FlowGate2球囊，负压下同步撤出支架及中间导管(BADDASS技术)，取出大量血栓并予刮栓
将支架释放予C4后造影见C3-C4段仍有血栓
在路图下， Catalyst 6F上至C2段，负压下同步撤出支架 及中间导管，取出少量血栓，最大约0.2×0.3cm
造影见颈内动脉C4段管腔狭窄，管腔内未再见明显血栓影
将Syphonet取栓支架释放于M1段
中间导管上至C3，沿支架输送导丝将Maverick球囊（2.5x15 mm）送至C4狭窄处并充盈
6分钟后抽瘪球囊
造影见C4狭窄处较前稍改 善， C4水平段夹层样改变
Syphonet取栓支架释放至C4夹层处，并予替罗非班0.2mg/h持续静脉泵入
支架植入与否？
观察20分钟后复查造影见C4水平段夹层较前明显好转，大脑中动脉显影良好，颈内动脉未见明显血栓影
术后DynacT：右侧基底节区及颞叶高密度灶，考虑造影剂渗出
术后CTA：依然可见狭窄，术后继续双抗、稳定斑块，5天后神经功能恢复正常出院
3个月后复查彩超：未见血栓，仅见一斑块，TCD示血流通畅
MRA
3个月复查MRA与术后CTA对比，狭窄未见进一步加重
1年余复查CTA，血流通畅，但眼段狭窄仍存在
总结
// 专家简介//
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