此患者因广泛脑深部静脉血栓，先于揭阳市人民医院神经内科住院诊治，予以规范抗凝，但病情严重，并快速进展，故在该院紧急行血管内介入治疗，取出较多新鲜血栓，术中闭塞直窦获得再通。
术后继续规范抗凝、脱水降颅压等对症治疗，但患者症状改善不明显，复查影像显示深部静脉引流区域脑组织存在严重淤血性损害，且 Galen 静脉和大脑内静脉仍有血栓高密度影，故数日后转我院神经科进一步诊治。
我院高分辨 MRI 显示：Galen 静脉大块血栓，阻塞下矢状窦引流，双侧大脑内静脉亦有弥漫血栓。鉴于患者病情危重，合并严重脑损害，故再次血管内介入治疗，清除 Galen 静脉血栓，以期改善病情，加快恢复。
病史简介
女，40 岁
入院时间：2023-8-14 21:55
主诉：头痛伴呕吐 1 天，加重伴意识模糊 2 小时
既往：月经增多和贫血病史
入院体查：昏睡，检查不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射可，疼痛刺激左侧肢体反应差
2023-8-15 凌晨 术前
急诊 CT
CT 平扫：双侧丘脑、内囊和壳核内侧密度降低，伴轻度肿胀，右侧基底节区可见小结节样高密度出血影；直窦、Galen 静脉和大脑内静脉走行区见高密度血栓影。
CTV：左侧横窦和乙状窦，
以及直窦和 Galen 静脉未见显影。
2023-8-15 凌晨 急诊介入治疗
术者：揭阳市人民医院神经内科罗世炜主任
经颈动脉造影(左侧，正位)：左侧横窦显影不清。
经颈动脉造影（侧位）：
直窦、Galen 静脉和大脑内静脉未见显影。
术中静脉逆行造影（直窦内释放取栓支架后）：
直窦内可见明显血栓影。
运用支架取栓和导管抽吸，取出多块红色血栓。
取栓后静脉逆行造影：直窦显影可。
取栓后经颈动脉造影（静脉期）：
直窦再通显影，而 Galen 静脉未见显影。
2023-8-15 术后即刻
CT
CT 平扫：双侧基底节、丘脑组织肿胀，以右侧为著，合并弥漫密度增高（考虑是造影剂渗出）。
去碘 CT：直窦内高密度血栓影消失，而 Galen 静脉和大脑内静脉内仍然可见高密度血栓影。
2023-8-18 CT
CT 平扫：先前所见的双侧基底节、丘脑病变处弥漫稍高密度消失，呈现为低密度，右侧基底节混杂少许高密度出血影，右侧小脑上部新发低密度影；还可见轻度脑积水，Galen 静脉和大脑内静脉处仍可见高密度血栓影。
2023-8-20 CT
CT 平扫：病灶范围明显扩大，其内渗血高密度明显增多，中脑和脑桥亦可见低密度肿胀，脑积水也有所较前加重。
术后给予规范低分子肝素抗凝和脱水降颅压等治疗，但病情改善不明显，脑深部淤血性损害病灶明显，故转送我院急诊。
2023-8-22患者转院到我院急诊
查体：浅昏迷，左侧左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力3级，双侧巴宾斯基征阳性。
2023-8-22
急诊多模式CT
CT平扫：脑深部广泛淤血性损害，累及双侧中脑、丘脑、内囊，以及右侧颞叶、壳核和放射冠区，主要表现为淤血性水肿及其占位效应，期间还掺杂少许出血高密度影。
CT薄层矢状位重建：
Galen静脉和大脑内静脉内仍然可见稍高密度血栓影。
CTV：直窦、Galen静脉和大脑内静脉未见显影，
左侧横窦亦未见显影。
CTP（静脉期）薄层矢状位重建：
直窦、Galen静脉和下矢状窦近端未见造影剂充盈。
脑CTP：右侧内囊、壳核和尾状核部CBF和CBV显著降低，提示已经发生不可逆的损害。
2023-8-25 MRI
T1WI
T2WI
DWI
SWI
多对比序列MRI：
双侧脑深部广泛淤血性损害，以右侧为著。
T1-SPACE平扫
T1-SPACE平扫：大脑内静脉、Galen静脉和窦汇处可见高信号新近血栓影。
增强MRV
增强MRV：大脑内静脉、Galen静脉、下矢状窦近端和左侧横窦未见显影。
增强T1-MPRAGE
增强T1-MPRAGE：Galen静脉内可见明显造影剂充盈缺损，直窦管腔塌陷，其内未见明显造影剂充盈缺损。
2023-8-29
第二次介入治疗经过简介
经股静脉穿刺置入8F短鞘，经此鞘将6F长鞘头端送至右侧颈内静脉远端，.035”泥鳅导丝把中间导管送至右侧横窦。微导管/微导丝配合，试图超选直窦，多次尝试后失败，故治疗通路改为经左侧颈内静脉。
微导管送入直窦，造影证实位于真腔内。
经微导丝，送入球囊扩张直窦；在球囊锚定下，中间管跟进到直窦，在直窦远端和Galen静脉近端抽吸血栓，吸出数块血栓。
把微导管送入Galen静脉内，缓慢注射稀释后的溶栓药物（尿激酶20万单位）。
运用取栓支架（Solitaire AB 4*20mm）在Galen静脉内取栓一次，取出少量血栓。
术中导管抽吸和支架取出的血栓。
手术开始时予以普通肝素3000单位，术中每1小时补充普通肝素2000单位。围手术期规范足量使用低分子肝素。
2023-8-30 CT 术后第1日
术后第1日复查CT平扫：双侧脑深部淤血性损害较前减轻，已无出血高密度；右侧壳核密度恢复正常，且边界变清晰。
2023-9-4 CT 术后第6日
术后第6日复查CT平扫：双侧脑深部淤血性损害较前进一步减轻，水肿明显改善。
CTV源图像之矢状位薄层重建：术前未显影的下矢状窦近端和Galen静脉可见造影剂充盈，还可见大脑内静脉近端显影。
2023-9-11 CT 术后第13日
术后第13日复查CT：脑深部损害病变较前进一步显著改善，左侧仅残留少许丘脑部低密度；右侧丘脑、内囊和尾状核可见明显低密度，伴轻度水肿。
2023-9-12 患者出院，
查体：神智清晰，部分应答，能遵嘱伸舌、闭目和活动肢体；右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力1-2级。
出院后继续康复训练。
2023-10-20，电话随访，症状进一步改善，目前能和家人完成基本交流，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。
正如本病例所示，直窦血栓常起病急遽，疾病早期即使快速诊断，并予以规范抗凝，但其症状也可快速恶化，出现意识障碍。这种情况，保守治疗往往预后极差。由于直窦血栓所造成的脑损害处于脑深部，外科手术一般无能为力；此时，血管介入治疗可能是逆转病情的唯一选择。
然而，目前罕有关于直窦血栓介入治疗的文献报道。随着技术和器械的发展，近年来，笔者和同事们采用血管内介入的方法治疗过数例重型直窦血栓患者，术后患者在短时间内均获得了戏剧性的功能改善和恢复。甚至于一例严重脑损害的慢性直窦血栓闭塞患者（mRS_5），在成功开通闭塞直窦后，其症状也在术后不长的时间内完全恢复了。这让我们在治疗该疾病时信心倍增。
直窦血栓介入治疗是非常规手术，有很高的技术素养要求，需要对疾病机制、解剖、影像、器械和操作技术有深刻的理解。
此患者的特殊之处是，在发病早期，当地医院快速作出准确诊断，并予以抗凝等标准治疗。然而，由于病情急遽进展到意识障碍，故又紧急实施了血管内介入治疗，成功再通了血栓闭塞的直窦，取出大量血栓。按照笔者以往的经验，脑深部系统血栓患者，在成功再通直窦后，予以规范抗凝等治疗下，病情会快速恢复。但在这个患者，第1次介入治疗术后，虽然病情没有进一步加重，但症状没有快速恢复，影像学复查也提示脑深部组织淤血性损害明显。为求进一步诊治，故转我院神经科。
到我院后的影像学评估发现，此患者的大脑内静脉和Galen静脉内充满血栓，Galen静脉血栓阻碍了下矢状窦和基底静脉的血液回流，这可能是第1次术后患者症状无明显改善和脑深部损害明显的原因所在。此为，我们决定再次介入治疗，以期能恢复Galen静脉的引流。
笔者以往介入治疗脑静脉血栓，只是个别情况下触及Galen静脉，还是早期的急性血栓，在Galen静脉近端简单抽吸就实现了再通。不一样的是，本病例Galen静脉内是有一定时间的亚急性血栓，据笔者的经验，要把这类血栓用介入技术取出体外，具有较大难度。第2次介入治疗的经过也验证的笔者术前的预判，单纯导管抽吸难以有效取出Galen静脉内的亚急性血栓，故又联合采用微导管接触溶栓和支架取栓技术进行血栓清除。即便如此，术后影像评估显示，Galen静脉内仍然有不少血栓残留，只是实现了部分再通。
即使第2次介入治疗只是实现Galen静脉部分再通，影像复查提示下矢状窦引流已经恢复，大脑内静脉引流也部分恢复，这为术后不长的时间内（2周）患者症状明显改善和脑损害明显消退打下了坚实的基础，成功逆转了病情。
本病例提醒我们，当脑深部血栓引发严重损害，病情急遽进展时，及时实施血管内介入治疗是合理的选择，往往能阻止病情进一步加重了。在首次介入治疗后，如果效果不理想，在从分评估，以及和患者家属充分沟通的基础上，有时选择再次介入治疗也可能取得意想不到的好结果。
最为重要的一点是，Galen静脉位置深，解剖形态上和直窦常成一明显的锐角，并有很多深部小静脉汇入，针对此处血栓的介入治疗还鲜有文献报道，让术者望而生畏。然而，本病例表明，Galen静脉血栓不是脑静脉血栓介入治疗的禁区，有多种介入技术可用于清除此处的血栓，包括：导管抽吸、微导管接触溶栓和支架取栓。
点击上方二维码
查看更多“介入”内容
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。
