Ali Krisht教授是位备受尊敬的神经外科学教授，服务于美国小石城CHI St.Vincent North医院。作为阿肯色神经外科研究院（ANI）的院长和首席神经外科医生，他在脑血管病、垂体瘤和颅底肿瘤领域发表了系列经典论著。
Ali Krisht教授在海绵窦、脑动脉瘤和胶质瘤手术治疗方面作出的开创性贡献，为他赢得了多个奖项，其中包括2019年的Herbert Olivecrona奖（被誉为神经外科的诺贝尔奖）。Castle Connolly和“当代神经外科”均将他评为美国顶尖1%的神经外科专家。毫无疑问，他是先进显微神经外科领域的杰出领袖之一。
脑医汇-神外资讯有幸获得了对Ali Krisht教授经典著作进行中文翻译和传播的独家授权，将陆续通过连载发布，方便大家分享学习。
特别感谢ANI显微神经外科解剖室联合主任蔡理医生对Krisht教授经典著作的整理，同时感谢复旦大学附属华山医院宋剑平主任医师在内容整理及组织编译、审校工作上的辛勤付出。
以下是第二期内容：《翼点/眶-翼点开颅术》。感谢福建医科大学附属第一医院、复旦大学附属华山医院福建医院神经外科苏兴奋医生的编译校对。
翼点入路是额颞入路的一种改良，Yasargil教授详细描述了翼点入路开颅术，并将其推广应用于涉及额颞区和基底池的多种疾病。近年来，随着我们对颅底解剖的理解不断加深，从而扩展了我们在深处术野采用翼点入路的能力。翼点入路是神经外科医生进行颅脑手术中最常用的手术入路之一，它主要以Sylvian裂区域为中心，在其经典操作中，额部暴露范围多于颞部。然而，对翼点入路进行的不同改良使其有更多的额部或颞部延伸，有助于扩大该入路暴露的范围，并有助于提高我们最大限度地发挥该入路的应用潜力，同时提高安全性并将风险降至最低。
由于涉及该区域的病变种类繁多，需要采用翼点入路或其改良方法之一的患者病史也会大不相同。由于病变靠近鞍区和鞍旁区域，许多患者会出现视力问题，例如鞍结节脑膜瘤、垂体腺瘤和颅咽管瘤等肿瘤。血管病变（如床突旁动脉瘤）也可能导致视力下降。后交通动脉瘤可能会导致第三颅神经（动眼神经）麻痹。癫痫发作可能是鞍区和鞍旁区域较大病变的表现。累及颞叶或边缘系统和边缘旁区的胶质瘤最常出现癫痫发作。此外，垂体内分泌异常也是常见的表现，尤其是来源于垂体或压迫垂体的肿瘤。大肿瘤可能表现为颅内压增高的症状和体征，如剧烈头痛、视乳头水肿、恶心和呕吐等。
对病变需要采用翼点或其变体的患者，其临床表现随着所治疗的病种不同而各异。脑膜瘤患者可能表现为因脑膜瘤起源位置不同而不同的视力减退和视野缺损。体格检查时，鞍结节脑膜瘤患者可能会表现为双颞侧视野偏盲。其中一些肿瘤引起的视力减退在靠近脑膜瘤起源的一侧更为明显。嗅沟脑膜瘤可能会压迫嗅神经而出现嗅觉减退或缺失。患者还可能因额叶功能障碍而产生精神行为变化。眼球突出常见于延伸至眶外侧壁的蝶骨嵴脑膜瘤。海绵窦脑膜瘤会出现复视和第六对颅神经（外展神经）麻痹。这在累及海绵窦后内侧间隙的脑膜瘤中更为典型，因为此时肿瘤已延伸到Dorello管内。位于前方的海绵窦脑膜瘤可能会出现第三对颅神经（动眼神经）麻痹。
垂体腺瘤患者通常表现为头痛、视力下降，视野检查时还会出现双颞侧视野偏盲。根据肿瘤类型的不同，在体格检查时还会发现与激素分泌过多有关的身体变化，如库欣综合征和肢端肥大症。颅咽管瘤患者的体格检查与其他鞍上肿瘤患者的体格检查并无太大区别，只是有些患者可能没有表现出尿崩症的症状和体征。
翼点入路及其变体可以安全地到达涉及额颞区、颅底和基底池区域的多种病变。以下是使用翼点入路或其变体可以安全有效治疗的不同病种的列表：
鉴于翼点入路具有极强的多功能性，翼点入路几乎没有绝对禁忌症。不过，这是一种前外侧入路，因此可能很难完全到达前中线处的肿瘤。此外，许多后颅窝病变，尤其是尾部的病变，也无法通过翼点入路到达。
对接受翼点入路开颅手术的患者，其术前计划因病变情况和症状的有无而有所不同。有颅内压增高症状和体征的患者通常在术前开始静脉注射或口服类固醇药物。出现癫痫发作的患者需服用抗癫痫药物。对于大多数有视觉症状的患者，术前要进行视力视野等眼科评估。必要时需进行垂体功能的血液学检查。有时需进行血管造影，尤其是在有血管病变的患者中。脑动脉明显狭窄或闭塞的肿瘤患者，可能也需要验证脑血管的流量和侧支血流的程度。对于大多数脑肿瘤患者，术前都要进行薄层MRI检查用于术中神经导航指引。
翼点入路及其变体入路的皮肤切口规划基于两个重要因素：（1）与每个患者发际线位置相关联的切口位置的美容度；（2）开颅手术部位与所涉及的病变相关。一般来说，如果没有考虑患者头部形状的差异而试图对切口位置进行非常严格的规定，就会影响术后美容效果。我通常是根据开颅手术的位置以及每个具体病例所需的延伸范围来量身定制皮肤切口。所遵循的主要原则是，对于所有翼点开颅手术来说，在翻开皮瓣后必须能较为顺畅地到达翼点区域。因此，我们要确保连接皮肤切口起点和终点的直线距离额颧根部与眶缘的交界处不超过1厘米（图10.1）。
通过这种方式，耳前区的切口起点可根据开颅手术中颞部扩展的需要而向上或向下延伸。切口的前端是根据上述直线来确定的，同时还要获得良好的美容效果。在发际线后移时，切口可能需要更多的向后延伸。当需要进行更多的额部开颅手术时，皮肤切口需要更多的向前方延伸。如果需要进行全颅-眶开颅手术，有时需要将切口延伸至中线以外（图10.1）。
图10.1 显示了一条连接不同病变所需的皮肤切口起点和终点的直线。这条直线距离额颧根部与眶缘的交界处不应超过1厘米。
颞肌完整性的保持对于获得良好的美容效果至关重要。保留颞肌的体积及其血液供应和神经支配是非常重要的。颞肌的血液供应来自颞深动脉，其分支沿着肌肉的内表面走行。因此，细心的从骨面上分离颞肌的深层筋膜是非常重要的。这一操作将有助于保留颞肌内的血液供应和神经支配。使用电刀烧灼法抬起颞肌，热损伤支配该肌肉的神经和血液供应受损的风险更高。我更喜欢沿着颞上线留下一小块颞筋膜附着，但不在其附着处留下太多的肌肉，用于手术结束时肌肉的缝合重建（图10.2）。将肌肉沿着其起始处向前下翻起。
图10.2 显示了从骨面锐性分离右侧颞肌深层筋膜（箭头）。
有时，颞肌较大，当需要更多的颞部显露时，可磨开颧弓以更好地向下翻起颞肌（图10.3）。这种方法可以增加对累及颞中窝、海绵窦区域和后颅窝前上1/3的病变的显露。它还能从外侧向内侧投射，显露更高的鞍上区域。
图10.3A和B，显示磨开前、后的颧弓。此操作可更多的向下翻转颞肌，以获得更好颞前和颞下通路。
开颅的范围随所涉及的病变而变化。翼点入路开颅术有三种变体：标准开颅术、额部延伸开颅术和颞部延伸开颅术（图10.4）。
图10.4 显示了翼点开颅术的三种变体。中上图显示的是标准的翼点开颅术。左下图显示的是额部延伸较多的翼点开颅术，右下图显示的是颞部延伸较多的翼点开颅术。
尽管单个钻孔可能就足以完成所需的开颅手术，但硬膜撕裂的风险较高，尤其是在硬脑膜与颅骨内表面粘连严重的老年患者中。我通常会钻三个孔，如图10.4所示，在关闭和重建过程中，所有这些钻孔都会被颞肌覆盖。这些钻孔的位置有利于桥接颅骨内面尖锐的骨性凸起，在使用开颅器械制作骨瓣前先完全剥离硬脑膜。
钻孔完成后，使用开颅器将各钻孔连接起来进行开颅，并在蝶骨嵴内侧打磨以削弱其附着。这样骨瓣就容易被翻折开。然后沿骨窗边缘使用可吸收明胶粉在硬膜外间隙进行止血，再进行硬膜悬吊缝合。现在使用手术显微镜放大视野来完成进一步的工作。
颅底骨质的切除范围随着所治疗病变类型的确切位置而变化。一般来说，为了进入基底池，以及打开视神经上的蛛网膜以释放脑脊液，并在最少脑牵拉的情况下实现早期脑松弛，必须将蝶骨嵴与眶顶一起磨平（图10.5）。蝶骨嵴的切除范围因病变而异。在标准的翼点入路中，蝶骨嵴的切除可以在眶脑膜动脉水平处停止。如果需要进一步暴露颞窝，或需要切除前床突，则硬膜外剥离需同时向额下和颞前区域延伸。这是通过电凝并切断眶脑膜动脉来完成的，然后从眶上裂区域剥离颞叶的固有硬膜（图10.6）。对于需要在海绵窦内或通过海绵窦进行探查的病变，硬膜剥离可延伸至海绵窦外侧壁（图10.7）。在这一步骤中,海绵窦偶尔会出现急剧出血。此时，向海绵窦内注射纤维蛋白胶即可轻松控制出血。在操作此步骤时，应注意防止纤维蛋白胶通过蝶顶窦逆流到侧裂（Sylvian）静脉。具体做法是用吸收器将一块小棉球在蝶顶窦汇入区上加压，以防止纤维蛋白胶逆向回流。
图10.5 显示了蝶骨嵴打磨前（左）和打磨后（右）的标准翼点入路。请注意，可通过将蝶骨嵴磨除至与眶顶同一平面，以便于进入额下区。
图10.6显示了将颞叶固有硬膜从眶上裂和海绵窦前区剥离的情况（星号）。这也将增加前床突的暴露，并使其处于更浅的位置。(O，眼眶；AC，前床突；FD，额部硬膜；TD，颞部硬膜）
图10.7移除前床突后的海绵窦外侧壁和详细的神经血管结构的修饰解剖图(ON，视神经；SOF，眶上裂；ICA，颈内动脉；FD，额部硬膜；TD，颞部硬膜；IV，滑车神经；III，动眼神经；三叉神经的V1、V2和V3分支；GG，半月神经节；MC，Meckel腔）。在这一步骤中，充分理解中颅窝的解剖结构至关重要。熟悉颞叶与海绵窦外侧壁之间的平面对于避免误入海绵窦或颞侧硬膜下腔至关重要。
通过上述操作，再加上剥离额侧断开的硬脑膜，就可以完全暴露前床突，直至其尖端。
切除前床突需要深入理解其解剖结构。这一点非常关键，因为其解剖结构及其与邻近神经和血管结构（包括颈内动脉、视神经和动眼神经）的关系存在广泛的变异。前床突有三个手术解剖连接，需要先将这些移除才能安全断开（图10.8）。这三个连接分别是：（1）蝶骨嵴内侧与眼眶的连接；（2）与视神经管顶的连接；（3）与视柱的连接。切除眶顶后三分之一将使前床突与蝶骨嵴的连接断开。随后，使用带有金刚钻头的高速磨钻磨开视神经管顶，离断第二个连接。最后，磨除视柱，打磨时要格外小心，避开颈内动脉床突段和视神经。在打磨过程中要用水大量冲洗以及频繁止停。在磨除过程中，床突的体积会缩小，尤其是具有大而细长床突的患者（图10.9），这将使床突尖端从其附着处脱离，并易于从其附着床挖出。在少数病例中，会存在一个连接前床突的中床突，这将阻碍离断的床突尖的移动。在这种情况下，应根据需要沿着床突的后部延伸方向朝后床突进行打磨。
图10.8 显示了右侧前床突的三个附着处（a，蝶骨嵴；b，视神经管顶；c，视柱）。
图10.9 右前床突打磨步骤。A.切除视神经管顶。B.在视神经管和眶上裂之间暴露前床突。C.在打开视神经管顶后打磨视柱。D.切除前床突后的视图。(ON，视神经；FD，额部硬膜；OS，视柱；III，动眼神经；SOF，眶上裂；O，眼眶；ICA，颈内动脉）。
硬膜切开是根据所涉及的病变而量身定制的。对于需要采用标准翼点入路的病变，可采用硬膜"C"形曲线切口，将硬膜瓣向前翻到蝶骨嵴区域。对于涉及鞍区和鞍旁区域以及床突和床突旁区域的病变，我更喜欢做沿蝶骨嵴压痕延伸的切口，如图10.10所示。然后根据需要向额下内侧和/或颞下外侧延伸。这样就可以在无任何脑牵拉的情况下直接进入基底池区域。同时还可以利用之前的所有骨性空间，广泛进入更深的解剖角落。
图10.10 显示了取决于所涉及的不同病变的硬膜切口的不同选择。左图显示病变位置更靠近额部和额下时的硬膜切口。右图显示病变位置更集中在入路中心和/或同时向颞前和额下延伸时的硬膜切口。
一旦打开硬脑膜，最初的步骤集中在打开基底池的蛛网膜，释放脑脊液，实现大脑松驰。这通常是从打开视神经上的蛛网膜开始，然后再打开颈动脉池上的蛛网膜。根据所涉及的病变类型做进一步的剥离。在蛛网膜下腔出血的患者中，可通过打开终板进一步松弛大脑。在向前突出的前交通动脉瘤患者中，可能无法做到这一点，因此必须朝Liliequist膜进行剥离，以释放桥前池以及颈内动脉与动眼神经之间的脑脊液。
接着可根据所涉及的病变情况进行进一步解剖。对于涉及Sylvian裂的病变，需要打开Sylvian裂。Sylvian裂打开的范围也取决于病变的位置和大小。例如，岛叶胶质瘤需要打开较宽的Sylvian裂，而后交通动脉瘤可能只需要打开Sylvian裂的近端。正如Yasargil教授所描述的那样，Sylvian裂最好从内向外打开。这通常从找到通向Sylvian裂的大脑中动脉的M4分支开始（图10.11）。打开蛛网膜，并沿岛阈方向解剖至Sylvian裂深处，找到M3和M2分支，然后沿着M1分支的近端走行向颈内动脉分叉处解剖。当侧裂深部的中空部分（侧裂谷）被打开后，则向更表浅部分的额盖和颞盖进行解剖。打开Sylvian裂是安全处理许多经翼点入路治疗的病变的关键步骤。通过深入理解Sylvian裂中血管的解剖结构及其变异可提高解剖的安全性。
图10.11 显示了左侧Sylvian裂和M4分支，该分支通向Sylvian裂深部和大脑中动脉M1段区域。(TL:颞叶；FL：额叶）。
翼点入路可用于进入累及海绵窦区域的病变。它也可以使用经海绵窦路径治疗涉及鞍上区域和脚间窝的病变。对于涉及海绵窦区域的病变，可采用颞侧延伸更多的翼点入路。按上述方法进行硬膜外剥离。许多病变需要一个更宽的硬膜外窗口。这可以通过在棘孔处电凝并切断中颅窝颞下硬脑膜与脑膜中动脉的粘连来实现。随后进一步解剖颞叶的固有硬膜，从海绵窦外侧壁一直向后，越过半月神经节，到达Meckel腔水平。这一操作提供了对涉及海绵窦区域的大多数病变的通道，而无需打开硬膜内腔。
对于涉及鞍上区域和后颅窝前上侧的病变，经海绵窦路径可能非常有价值。这是通过硬膜外暴露与硬膜内剥离相结合来完成的。通过从脑干到眶上裂全程解剖动眼神经，可以进一步提高效果。这种方法可以让动眼神经活动度更大，并扩大了通往脚间窝的途径。这可在最小甚至无脑牵拉的情况下提供该区域的无阻碍视野（图10.12）。
图10.12 显示了在右侧翼点入路上增加经海绵窦路径的硬膜内解剖而获得的暴露范围。请关注在脚间窝区域广泛暴露的深部手术视野。(III：动眼神经；An：动脉瘤；P1：右侧大脑后动脉后段）。
翼点开颅术的切口关闭与切口打开同等重要。开颅骨窗边缘需使用缝线悬吊，以避免硬膜外血肿。沿海绵窦外侧壁解剖颞前间隙的病例需进行颞前悬吊缝合。这样可以预防颞前血肿的发生。硬脑膜的闭合应是水密性的。在许多情况下，当切除了前床突和床突硬膜，硬膜上就会留下一个缺损，该缺损通常横跨于内侧视神经和后侧动眼神经之间。我通常会用一块颞肌或一块从腹部皮下组织获取的脂肪组织来闭合这一缺损。（目前Ali教授主要使用颞肌与颧弓之间的脂肪来处理这一缺损——蔡理医生注。）在进行这种闭合时，以及在切除前床突时打开蝶窦的患者，则要格外注意消除视神经和颈内动脉之间通往蝶窦的窗口。这对于防止脑脊液渗漏非常重要。同样，在接受向内侧延伸较多的翼点开颅术的患者中，额窦可能会被打开。在这种情况下，重要的是通过剥除额窦粘膜使额窦颅骨化，如果窦口较小则用骨蜡堵塞额窦，如果窦开口较宽则用皮下脂肪组织堵塞额窦。通常是通过翻折和旋转骨膜瓣覆盖窦口来加强闭合。
为了避免颞肌区域出现任何外观缺陷，翼点开颅后的骨重建也很重要。尤其是在颧骨和眶缘交界处被磨至与眶顶平齐，以及去除蝶骨嵴之后。重建该缺损和保留颞肌完整性相结合，可获得极好的美容效果（图10.13）。
这一步骤之后，将颞肌复位到原剥离处并缝合到颞上线。然后良好对合帽状腱膜和皮下组织以达到良好的止血作用。因此，我从不使用任何皮下引流管。用皮钉或3-0尼龙线（目前主要用可吸收线——蔡理医生注）缝合皮肤。通常在术后两周拆除皮钉，在这段时间内保持切口干燥。
图10.13 显示了额颧连接区、眶缘、和带有眶顶的蝶骨嵴区域骨质的闭合与重建。
术后，患者要在重症监护室监护1-2天，以监测其神经状态、液体输入/输出平衡和生命体征。抗生素在手术前一小时开始使用，当手术时间短于4小时则持续使用24小时；如果手术时间长于4小时，则持续使用48小时。选择的抗生素应覆盖革兰氏阳性球菌。青霉素不过敏的患者可选择萘夫西林，否则可使用万古霉素。对于颅底鼻窦受到侵犯的患者，可加用头孢他啶以扩大抗菌谱覆盖范围。大多数患者术后眶周水肿很常见，通常采用冷敷和抬高床头的方法进行对症治疗。
术后第一天，将患者尽早转移到椅子上，拨除导尿管，除非需要密切监测尿量。患者可开始经口进食，并在可耐受的情况下逐渐增加。鼓励患者早期下床活动，大多数患者在术后第二天可从重症监护室转到普通病房。
翼点入路及其变体已经得到了很好的完善，如果操作得当可将组织创伤减至最小，并注意保护组织的血液供应，这些方法的并发症发生率非常低。当对皮下层进行适当的剥离，即使面神经额支因神经牵拉或术后水肿而出现暂时性的无力，术后也能完全恢复。当蝶骨嵴区域需要和已经大量磨除时，翼点骨缺损的不恰当重建可能会导致术后开颅部位出现毁容性凹陷。如果颞肌因血液供应处理不当而发生萎缩，这种凹陷可能会被进一步放大。通过采用恰当的显微外科技术以及对正常解剖和病理解剖的深入理解，与血管、脑实质或颅神经损伤相关的并发症通常是可以避免的。显然，并发症的发生率随着病变的复杂程度而变化。
颅底重建对于避免脑脊液渗漏导致鼻漏或耳漏等并发症至关重要。最好通过深入理解颅底和前床突区域及其变异的骨性解剖结构来避免这种情况发生，尤其是它与鼻窦相关。如前所述，对颅底缺损进行恰当重建最好通过封堵通向鼻窦气房的窗口来实现。这最好使用从腹部采集的皮下脂肪组织，或者使用一小块颞肌和/或筋膜修补小的缺损。
深入理解翼点入路及其变体对每一位实施颅脑手术的神经外科医生都至关重要。它提供了一个进入颅内广泛区域的通路，该区域包含了一长串病变。掌握这种入路并了解该入路所涉及的骨质、血管和神经解剖的变异，对于安全有效地治疗这些病变至关重要。
采用翼点和眶翼点开颅手术治疗许多颅内病变的结果在文献中都有详细的描述。这些入路代表了夹闭所有前循环和许多后循环动脉瘤最常用的技术。这就建立了衡量所有其他疗效的对照标准，包括血管内治疗。蝶骨嵴脑膜瘤、鞍上肿瘤以及海绵窦和脚间池的病变都可以通过这些入路轻松成功地切除，而且入路相关的并发症率很低。
根据病变部位的不同，可根据需要调整翼点开颅术的额部或颞部暴露范围。
通过在眶脑膜动脉深处进行仔细的硬膜间剥离，可以暴露出前床突。
前床突应与内侧蝶骨嵴、视神经管顶和视柱断开。打磨时应进行大量冲洗。
Sylvian裂应从内向外分离，在分离岛盖前应先识别MCA近端和ICA分支。
在皮下剥离时，应将颞浅筋膜层的脂肪垫与下层筋膜分离，或将筋膜与其一起分离，以避免损伤在其浅层走行的面神经额支。
打磨视柱时有损伤颈内动脉和视神经的风险，操作应缓慢而小心。
标准开颅手术器械
多长度的双极电凝
多尺寸的吸引器头
显微剥离子
显微手术刀
显微手术剪
显微手术镊
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