前言
病例展播
病例简介
患者：女性，69岁。
主诉：患者于大约4天前突发头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见血性液体。神志清，无失语，无咯血呕血，无胸闷胸痛，无腹胀腹泻，无大小便失禁，做颅脑CT示：蛛网膜下腔出血。门诊以“蛛网膜下腔出血”收入院。
既往史：患者既往高血压病史10年，平时口服药物治疗（具体药物名称及剂量不详）。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
专科查体：神志清醒，精神差，头颅无畸形。GCS评分：15分，发病前mRS评分：1分。Hunt-Hess分级：Ⅰ级双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径2.5mm。眼球运动自如。双侧鼻唇沟无变浅，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物，口角无歪斜，伸舌居中，双侧胸锁乳头肌及斜方肌对称。颈软，胸廓挤压征阴性，心律齐，无杂音，双肺呼吸音清晰。腹软无压痛。脊柱生理弯曲存在，棘突无叩疼。四肢肌力正常，肌张力正常，未触及骨擦感。跟腱膝腱反射存在，共济运动正常，双侧babinski征阴性，脑膜刺激征阳性。
影像资料
术前CT：双侧外侧裂及部分脑沟内高密度影。右侧桥小脑角区、双侧外侧裂及脑沟内示多发条片状密度增高影，边界欠清。
DSA：右侧颈内动脉交通段见一动脉瘤，瘤颈约4.3mm，瘤体大小约7.9mm*6.9mm，后交通动脉自瘤体发出，左侧颈总造影未见明显异常。左侧椎动脉造影基底动脉及其后显影不良，右椎造影，压颈后造影，大脑后动脉显影良好，可见造影剂返流至动脉瘤瘤体内。
术前造影显示右侧颈内动脉后交通动脉瘤。
工作位造影
术前3D造影
椎动脉造影。
右椎造影
压颈椎动脉造影
治疗策略
支架辅助动脉瘤栓塞。
术中器械
6F长鞘
6F 115cm通桥银蛇®颅内支持导管
14微导丝
17栓塞微导管
21支架微导管
通桥凤®弹簧圈AEC-06-20-S
通桥凤®弹簧圈AEC-05-15-S
通桥凤®弹簧圈AEC-04-12-S
通桥凤®弹簧圈AEC-04-06-S
通桥凤®弹簧圈AEC-03-08-S
通桥凤®弹簧圈AEC-03-06-S
通桥凤®弹簧圈AEC-02-06-S
手术过程
气管插管，全麻成功后，取患者仰卧位。常规消毒双侧腹股沟，铺无菌巾单，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，置6F导管短鞘，更换6F导管长鞘，全身肝素化，接高压冲洗装置，导丝导引下送入6F长鞘置于颈内动脉开口处，6F 115cm通桥银蛇®颅内支持导管置于右侧颈内动脉C4段。取工作位并造影显现动脉瘤，大小约瘤颈约4.3mm，瘤体大小约7.9mm*6.9mm。
术前3D
工作位造影
结合14微导丝，将支架微导管置于右侧大脑中动脉M2以远，17栓塞微导管，微导管前端塑形，导丝导引下将微导管先端置于动脉瘤瘤体内，应用LVIS 4.0mm* 22mm支架半释放后，首先送入通桥凤®弹簧圈 6mm*20cm1枚，及通桥凤®弹簧圈 5mm*15cm1枚造影显示成篮满意。
继续释放通桥凤®弹簧圈 4mm*12cm、通桥凤®弹簧圈 4mm *6cm、通桥凤®弹簧圈 3mm*8cm、通桥凤®弹簧圈 3mm *6cm、通桥凤®弹簧圈 2mm*6cm，支架完全释放后造影。
最后工作位置及正侧位造影示动脉瘤不显影，支架内未见血栓形成，大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉显影良好。
在填塞过程中，通桥凤®弹簧圈能很好的顺应瘤体形态，钻孔能力较强，圈体比较柔软，在填塞过程中几乎不踢管。机械解脱释放比较稳定，一折一拉，即刻解脱。
术后造影
弹簧圈致密填塞。
栓塞术后正位造影
栓塞术后侧位造影
术后CT。
合理的弹簧圈选择是手术成功的先决条件。通桥凤®弹簧圈超柔软的特性，顺应性更好，更容易进入更小的空间，对瘤壁压力更小，顺应瘤体形态，对于不规则动脉瘤、小动脉瘤和破裂动脉瘤安全致密填塞优势显著。
良好的微导管塑形能够提高手术的成功率。恰到好处的塑形，可使微导管到位简单，避免不必要的到位尝试及导丝导管对动脉瘤的过多骚扰，进而缩短手术时间，减少并发症。满意的塑形使栓塞过程中微导管位置稳定，按预定栓塞策略完成治疗，达到满意的栓塞效果。
针对不同大小类型的动脉瘤，应当遵循个体化原则，反复观察其与载瘤动脉的关系，选择合适的技术。
指导专家
申杰
山东大学齐鲁医院
副主任医师，医学博士
山东大学齐鲁医院神经外科，从事神经外科临床医疗、教学和科研工作十余年
2019年挂职临清市人民医院副院长
主持国家重点研发计划课题1项
山东省优秀中青年科学家科研奖励基金1项
发表SCI收录英文论著15篇，获山东省科技进步奖一等奖一项，获山东省科技进步奖二等奖一项，专利一项
擅长：脑动脉瘤，血管畸形，颈内动脉海绵窦瘘，硬脑膜动静脉瘘，脊髓血管畸形，颈动脉狭窄，颅内血管狭窄等脑脊髓血管病。
兼任：山东省抗癌协会青年委员会委员、山东省临床神经解剖学会青年委员会委员、山东省抗癌协会神经肿瘤分会青年委员会委员、山东省卒中协会神经介入分会委员、山东省疼痛医学会第一届小儿神经外科委员会常务委员、山东省疼痛医学会第一届神经介入专业委员会秘书、山东省医学会激光医学分会第五界委员会青年学组成员
术者简介
迟金臣
临清市人民医院
神经外科，主任医师
从事神经外科治疗约30年
专长：颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤手术治疗、脑血管病介入、手术治疗、脊髓外伤、脊髓肿瘤等诊断治疗
山东省医师协会神经外科医师分会委员
山东省疼痛医学会神经脊柱专业委员会委员
山东省脑血管病防治协会委员
聊城市卒中协会理事
山东省疼痛医学会委员
张鹏昌
临清市人民医院
神经外科，主治医师
聊城市卒中中心委员
山东省疼痛医学会委员
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