病例简介
患者基本信息：女， 34岁。
主诉：左侧大脑后动脉瘤栓塞术后3月余。
现病史：患者3月前因检查发现左侧大脑后动脉瘤于当地医院行“颅内动脉瘤栓塞术”，术后3个月外院复查发现动脉瘤复发，来我院就诊。
既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史。
入院检查：神清，语流，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常。
术前准备
2021-12 Pre-BIICA 外院：
外院双侧颈内动脉造影提示双侧大脑前中脉、大脑中动脉未见异常。
2021-12 Pre-LVA 外院：
椎动脉造影提示为左侧大脑后P1-P2段夹层动脉瘤
2021-12 Pre-LVA：
当地医院采取支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，术中填圈是发现近端造影剂外渗，提示夹层腔撕裂，当时采取措施，迅速释放支架并填圈，同时再次释放另一枚EP支架，术后造影提示瘤腔近端仍有少许造影剂残留，可能想用双支架修复夹层腔。
2022-3 DSA 外院：
3个月后外援复查造影，提示动脉瘤复发，后来我院进一步治疗。
为了进一步的治疗方案，重新造影，
1、明确后丘脑穿支动脉和支架近端关系；
2、整个夹层腔累计范围广，形态及其不规则，瘤腔内未见血栓。
一般不会出现严重缺血事件，P2段主要发出颞支和脉络膜后动脉，P2段以远的皮层支有来自大脑前和大脑中动脉的软膜代偿，而脉络膜后动脉（内侧和外侧动脉）均与脉络膜前动脉有广泛吻合。
诊断
左侧大脑后动脉P1-P2段夹层动脉瘤（复发）
治疗策略
①载瘤动脉闭塞术，安全可靠，但也有明显局限性，支架近端累及P1段有后丘脑穿支动脉闭塞风险。
②需不需要搭桥？大脑后动脉P2医院段血管闭塞，一般不会出现严重缺血事件，P2段主要发出颞支和脉络膜后动脉，P2段以远的皮层支有来自大脑前和大脑中动脉的软膜代偿，而脉络膜后动脉（内侧和外侧动脉）均与脉络膜前动脉有广泛吻合。预防急诊缺血事件发生，考虑患者年纪轻，尽可能降低并发症保护皮层脑组织供血，予先行OA-PCA搭桥。
经科室讨论与家属沟通，决定一期行保护性左侧“枕动脉-大脑后动脉搭桥术”，二期动脉瘤+载瘤动脉闭塞。
治疗过程
LOA-PCA Bypass：
首先进行枕动脉-大脑后动脉搭桥，荧光造影提示桥血管通畅。患者术后无新增症状、阳性体征。
DSA-LECA：
· 桥血管通畅
· 皮层网络显影良好、广泛
· 存在近端返流
耗材准备
· 长鞘 Cook 6F 80cm
· 中间 通桥银蛇 6F 115cm
· 微导管 headyway 17*2 150cm
· 弹簧圈
术中操作
P1微导管造影：微导管到位P1段，明确后丘脑穿支动脉分布，以及动脉瘤形态。
反复超选EP双支架过血管远端未果：微导丝超选支架网眼，微导管到位，微导管造影，提示微导管在夹层腔内，予进行填圈。
填入首枚7*30。
继续填入6*20、继续填入5*20。
继续填入5*15。
继续填入5*15、继续填入5*10。
填入4*10弹簧圈后造影提示动脉瘤近端少许造影剂外渗，立刻填入2*8弹簧圈，再次造影提示动脉瘤栓塞完全，未再见造影剂外渗。同时造影提示后丘脑穿支动脉紧贴支架近端，为了避免缺血事件发生，未闭塞近端载瘤动脉。
Post-DSA：
Post-DSA-LECA：
术后及随访情况
术后情况
Post CT+MRI：
患者术后无新增症状、阳性体征。
随访情况
中长期随访-Post DSA 3D 4M：
Post DSA 3D 6M：
Post DSA-LECA 4M：
Post DSA-LVA 16M：
Post DSA-LVA 16M
总结
1. P1段后丘脑穿支的保护，是否应该完全闭塞支架近端P1段的血管，防止动脉瘤复发，但同时也增加了缺血事件的风险。
2. 搭桥的必要性？即使大脑后动脉与前循环广泛吻合，发生缺血概率事件低，但对于年纪年轻患者、保护大脑皮层，搭桥增加了手术的安全性
3. 对于一些复杂动脉瘤的处理，神经介入联合显微神经外科（颅内外血运重建术等）是一个不错的选择。
术者简介
仇诚
南京脑科医院
主治医师，医学硕士，毕业于南京医科大学，毕业后一直于南京脑科医院工作；
擅长于脑血管疾病的介入及开颅治疗，包括颅内动脉瘤、烟雾病，脑动静脉畸形，脑动静脉瘘等；
主持南医大校级课题一项，以第一作者在国内外核心期刊发表论文10余篇；
2018曾随江苏医疗队赴柬埔寨巡诊义诊；
第二届中国神经介入医师手术大赛全国20强。
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