提示
前言
浙大二院神经外科脑血管病亚专科由张建民主任牵头组建，现由王林主任和祝向东主任具体负责脑血管外科，许璟主任和虞军主任具体负责脑血管（神经）介入。是科室的最主要亚专科之一。经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。从406期开始第二轮系列报道科室脑血管病亚专业组的相关病例，与同道共享。
病史简介
诊治经过
入院行头颅CTA提示右侧大脑中动脉M1分叉处动脉呈囊状瘤样突起，瘤径约为11mm，余大脑前动脉、中动脉、后动脉位置、形态无殊（图1）。
完善术前准备后行开颅右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术，患者仰卧位，麻醉满意后，三点头架固定，略左偏，取右侧额外侧入路手术标记（图3a），常规消毒铺巾，依次切开头皮、皮下及肌肉，骨窗5x5cm，向右下进一步磨平蝶骨嵴，悬吊脑膜后剪开，显露右侧额底外侧、侧裂及颞叶上部，解剖外侧裂（图3b），缓慢牵开右侧额叶，释放侧裂池脑脊液，脑压进一步下降。牵开侧裂，见右侧大脑中动脉M1-M2分叉部巨大动脉瘤（图3c），类圆形，基底宽，瘤体上及后下各有一根小穿支血管（图3e-f），向右侧为M2主干，临时阻断M1（图3d），探查动脉瘤周围穿支血管和分支血管，并小心分离瘤体与周围神经、血管粘连，以蛇牌742、752、762、782、764、754各一枚并排塑形夹闭动脉瘤（图3g），保留瘤颈载瘤血管及穿支血管，行术中荧光造影显示动脉瘤夹闭、载瘤动脉及瘤体上穿支动脉通畅（图3h），取免缝脑膜覆盖修补硬膜缺损，骨窗还纳，依次缝合肌肉、皮下及头皮， 术毕，患者送麻醉复苏室。
图3. a) 右侧额外侧入路手术标记；b) 外侧裂解剖分离；c)显露动脉瘤体；d)临时阻断M1；e-f)瘤体上发出两支穿支血管；g) 塑形夹闭动脉瘤；h) 术中荧光造影显示动脉瘤夹闭，载瘤动脉及瘤体上穿支动脉通畅；i) 术后一周MRA，提示远端血管通畅。
术后行头颅CT检查所示如下（图4）
图4. 头颅CT检查提示右侧大脑中动脉瘤夹闭术后改变。
术后一周行头颅MRA检查（图3i），提示右侧大脑中动脉远端血流通畅。
术后患者神志清，精神可，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，动眼自主，双眼视力粗侧可，额纹对称，嘴角伸舌无歪斜。颈软，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力IV级，肌张力不高，病理征阴性。
讨论
大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）动脉瘤约占颅内动脉瘤的20%，未破裂MCA动脉瘤占所有未破裂颅内动脉瘤的29%-41.4%[1-3]，破裂MCA动脉瘤占所有破裂颅内动脉瘤的14.1%-19%[4,5]。此外，大部分（75%-85%）MCA动脉瘤发生在MCA分叉部 [6]。大（瘤径10-25mm）及巨大（瘤径>25mm）MCA动脉瘤在临床中不常见，约占所有MCA动脉瘤的9.8%[7]。既往日本学者对未破裂颅内动脉瘤进行研究，报道大及巨大MCA动脉瘤年破裂率分别为4.11%和16.87%[8]。随着显微神经外科技术及血管内治疗的快速发展，MCA动脉瘤的治疗取得了长足的进步，但复杂的大或巨大MCA动脉瘤的治疗仍然是一个难题。复杂MCA动脉瘤往往具备如下一个或多个特征：伴钙化、瘤腔内血栓形成、瘤颈较宽、重要分支血管从动脉瘤壁发出等特点。研究表明复杂MCA动脉瘤在不进行积极治疗的情况下，2年内因动脉瘤破裂引起的死亡率高达65%-85%，且存活的患者预后也较差，往往存在偏瘫失语等神经功能障碍[9]。
目前显微神经外科处理MCA分叉部动脉瘤的方法包括简单夹闭、塑形夹闭、动脉瘤切除、孤立或载瘤动脉近端阻断联合血管重建等[10,11]。由于MCA分叉部大或巨大动脉瘤往往伴有钙化或血栓形成，因此仅极少数MCA分叉部大或巨大动脉瘤可以通过简单夹闭处理[12,13]。手术塑形夹闭是治疗复杂MCA分叉部大或巨大动脉瘤的重要技术，在夹闭过程中，结合既往文献和我们的经验，以下几方面技巧可提升夹闭效率及精准率并降低术中术后并发症发生率：1）可以通过不同型号的动脉瘤夹组合夹闭及应用带窗夹等方式来重塑载瘤动脉或流出道血管；2）临时阻断M1主干后，动脉瘤夹垂直于动脉瘤瘤颈方向进行塑形，根据实际情况，采取多枚不同型号夹子进行加固；3）术中可以利用低电流的双极电凝对动脉瘤形态进行重塑；4）当瘤体较大时，尤其当瘤内伴有血栓形成时，可考虑剪开瘤体，进一步塑形瘤颈；5）在塑形过程中需要注意临时阻断的时间，阻断时间过场可引起相应区域脑组织的缺血性损伤。另外， MCA在塑形夹闭过程中，如果动脉瘤夹处于动脉瘤的远端或一侧，新产生的血流管道壁常由残留在血流通道中的部分瘤壁所构成，有学者指出，这样处理的巨大动脉瘤仍容易复发，这种情况下，应尽可能采用跨血管夹来重塑血流通道，使血流通道位于金属的管壁“外支架”中，进而降低复发率[13]。
当MCA动脉瘤内钙化或动脉粥样硬化较严重时，塑形夹闭较为困难，此时，需要行动脉瘤孤立或载瘤动脉近端阻断联合血管重建技术来治疗复杂MCA动脉瘤。而位于M1分叉部的MCA动脉瘤穿支血管往往较多，且豆纹动脉多从瘤壁或瘤颈发出，此时如果采用动脉瘤孤立策略，这些重要的穿支血管可出现闭塞，引起相应供血部位脑组织缺血梗死，对于这类动脉瘤，部分孤立联合血管重建的治疗策略更为合理。
综上，复杂MCA分叉部大或巨大动脉瘤仍是神经外科难题之一，开颅显微手术治疗为主要治疗手段，根据动脉瘤的位置、大小、形态、穿支血管是否存在及其走行、钙化、动脉粥样硬化、瘤内血栓形成、血流动力学等情况，采取合适的治疗策略。可以先尝试塑形夹闭方法进行治疗，对于无法夹闭的复杂动脉瘤，可考虑动脉瘤孤立、切除、搭桥联合近端阻断或远端阻断等手段进行治疗。
参考文献
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