患者：女，56岁。
主诉：发作性言语不能4天，发作性左侧肢体无力1天。
现病史：4天前开会发言时突发言语不能，不能发声，持续约3分钟后自行缓解，无头痛、头晕、意识障碍等；1天前无诱因出现右侧肢体无力，症状持续数分钟后自行缓解。
既往史：“高血压病”1年，血压最高170/100mmHg，现应用“苯磺酸左氨氯地平片，一日1次，一次1片”控制血压，未监测血压。
个人史：偶吸烟，嗜好饮酒，每日250克白酒。
体格检查：
1、T：36.5°，P：71次/分，R：18次/分，BP：170/95mmHg。
2、随机血糖：7.5mmol/L。
3、神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力肌张力均正常，感觉系统检查未见异常，共济运动检查未见异常，双侧病理征未引出。
4、ABCD2评分：3分。NIHSS评分0分。mRS评分0分。
辅助检查：
1、（2021-03-05，新乡市中心医院）头颈联合核磁共振+脑灌注示：1、多发陈旧性脑梗死；2、颅内动脉硬化、狭窄，左侧大脑中动脉不全闭塞。
2、心电图：1、窦性心律；2、部分导联ST-T波改变。
3、心脏彩超：未见明显异常。
DWI（2021.03.05）
DWI上未见明显高信号
头DWI
DWI上未见明显高信号
头MRA（03.05）初步诊断
左侧大脑中动脉大部分管腔未见显影。左侧颈内动脉后交通段重度狭窄。
右侧大脑中、右侧大脑后动脉管壁不光滑，管腔局部变窄。
脑灌注（03.05）
脑灌注：左侧题枕顶叶脑血流量（CBF）降低，脑血容量（CBV）未见明显降低，达峰时间（TTP）、平均通过时间（MTT）延长。
初步诊断：
1、短暂性脑缺血发作
2、高血压病2级（极高危）
治疗方案：
1、积极完善相关检查；
2、给予抗血小板聚集药物【（阿司匹林 300mg+氯格雷300mg）3天发作2次脑血管多发狭窄闭塞明确】、强化降脂、丁苯酞改善侧枝循环、尤瑞克林等；药物治疗;
病情演变：
住院后第2天早晨，第3次TIA再次发作：
1、神志清，精神差，完全性运动性失语，右侧肢体偏瘫，左侧肢体正常，双侧病理征阴性。
2、血压150/86mmHg。
3、持续8分钟后缓解。
院内会诊：
查血栓弹力图
病情演变：
1、替罗非班应用48h停用，继续阿司匹林+氯此格雷联合抗血小板聚集等对症治疗；期间TIA未再发作。
2、住院第6天，替罗非班停用后2天，再次出现完全运动性失语、右侧肢体无力复查CT未见出血。
左颈内动脉造影
右颈内正侧位DSA
复查左颈内DSA
病情演变：
1、正常麻醉苏醒时间，患者未苏醒，无言语，右侧肢体刺痛无屈曲活动，右巴氏征阳性。
2、脑出血?立即在DSA台上查DynaCT，未见出血。
3、脑血管闭塞或痉挛?立即重新行脑血管造影，血管较前未见明显痉挛、狭窄及闭塞表现。
复查左颈内DSA
手术前后左颈内DSA对比
立即复查头CT
处理措施：
1、继续替罗非班应用
2、尼莫地平应用
3、酌情补液，提升血压
4、持续呼吸机辅助呼吸，酌情镇痛镇静
当日头MRI
头MRA
术后当日：
1、患者胃管内出现淡红色胃液，颅脑见出血表现，尼莫地平应用
2、停用阿司匹林及氯叱格雷
3、替罗非班继续应用（4ml/h）
4、维持血压160/90mmHg
5、补液
术后第2日：
查体：神志模糊，不完全性失语，右侧肢体活动较前明显改善，肌力IV级，左侧肢体肌力V级。
术后24h复查头CT
术后第3日：
查体：神志清，可配合指令动作，问答切题。自动睁眼，双侧瞳孔直径左：右约3.0mm：3.0mm，对光反射迟钝，颈软，无抵抗;四肢肌张力不高，肌力右侧肢体肌力V-级，左侧肢体肌力V级，双侧Babinski征未引出转回普通病房，胃管内消化道出血表现消失，停用替罗非班，改阿司匹林+氯毗格雷。
术后第3天复查头DWI
DWI上左侧基底节区、题枕额顶叶、双侧侧脑室周围高信号为新发病变。
查头SWI
SWI：左侧基底节区、后纵裂左侧脑沟内可见条状低信号影1.后纵裂左侧蛛网膜下腔出血。
转归：
1、患者转至普通病房10天余，神经功能缺损症状较前明显改善，基本恢复正常，但仍反复TIA发作，每次持续约3-5分钟，发作后症状完全改善；发作时查体神志清，精神可，言语欠流利，右上肢肌力IV -级，右下肢肌力V级。
2、术后第13天后未再发作。
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