头颅MRI：显示桥小脑角区有一个巨大肿瘤，肿瘤最大径4.7cm,呈囊实性改变，压迫桥臂、延髓，四脑室受压变狭窄，幕上有脑积水，后组颅神经有明显压迫。内听道内肿瘤不多。

头颅CT：岩骨内听道扩大不明显，后壁有部分磨除，约3mm左右，有枕下入路手术痕迹。

先于全麻下行脑室外引流（EVD）装置置入术，一周后脑积水情况缓解后，全麻下行枕下入路听神经瘤切除术。

在经历过一次枕下入路开颅手术后再行一次伽马刀手术的情况下，术中粘连是最棘手的问题，比如与小脑的粘连，与脑干的粘连，与面神经和后组颅神经的粘连。分离粘连以锐性为主，钝性为辅，难以分离的不勉强，以保护神经功能为首位。

手术方式遵循先肿瘤囊内减压，再分离内听道，然后肿瘤下极、内侧、上极及脑干面等顺序程序化处理。在这个过程中，如出现生命体征不稳定，如：血压严重不稳、心跳忽高忽低等重要参数的报警，即终止手术。

术中所见

主刀：楼美清

助手：毕云科

术中可见桥小脑角区粘连带较多，肿瘤与小脑半球之间的边界可以区分，肿瘤起源于内听道口以外部分的神经，该部分与面神经粘连不严重；肿瘤与后组颅神经及延髓之间有粘连，待囊内切除，肿瘤完全减压后再分离神经；小脑AICA（前下动脉）位于肿瘤表面，为保护该血管，在血管两侧切除肿瘤；肿瘤与脑干之间的粘连是最危险的，基本上采用锐性分离，尽可能将肿瘤切除干净。

术后三个月MRI检查结果：显示颅内肿瘤已经切除，四脑室结构正常，脑干压迫已解除。

术后一年MRI检查结果：显示肿瘤没有复发

患者术后恢复情况：术前面神经功能 4 级，术后面神经功能同术前，经过1年的术后康复，面神经功能上升为2级，接近1级。

（左侧桥小脑角区）神经鞘瘤。

免疫组化结果：Vim（+），S-100（+），SOX10（+），CD34（灶+），Ki-67（5%，灶性20%+），SMA（-），AE1/AE3（-），NF（-）。

结语

直径近5cm的巨大听神经瘤，术后容易出现面瘫。该病例第一次手术在外院进行，治疗后效果不理想，原因其一是：术中减瘤不满意，残留肿瘤直径超过 3cm的情况下做伽马刀，效果不好；其二是肿瘤内部有囊性变，伽马刀对含有囊性变的听神经瘤效果不好。

尽管是做了手术和伽马刀，肿瘤还在生长，如果采用观察等保守治疗，虽然能支撑一段时间，但可以想象，往后肿瘤与脑干，颅神经的粘连会越来越严重，乃至无法分离。因此，遇到类似的病例——伽马刀术后出现再生长的听神经瘤，我们建议尽早干预为佳。

该例术前面神经功能已是四级，术后肿瘤切除，面神经表面的压迫解除，术后神经功能恢复至接近一级，这很大程度上得益于肿瘤起源于内听道以外桥小脑池段神经鞘膜。

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2020年单一术者61例听神经瘤

术后面神经功能/听力分析

上海市第一人民医院神经外科团队对听神经瘤肿瘤切除、神经保护不断探索，钻研新技术、新方法。经不断总结、完善，听神经瘤患者的治疗已路径化、流程化，对各种不同类型、不同质地的听神经瘤采用相应的程序化方法。在手术全切肿瘤的同时，面神经功能保留率、术后听力保留率逐年上升，人才队伍不断完善。

以下总结了我们2020年单一术者61例听神经瘤面神经功能保留情况。

近四年单一术者听瘤例数统计

2020年不同大小肿瘤 例数统计

2020年不同大小肿瘤 术后面神经功能统计

2020年61例患者术后面神经功能统计

2020年中小型肿瘤 术后有效听力保留率统计

患者留影合集

专家简介

楼美清教授  

Professor Meiqing Lou，M.D.

上海市第一人民医院神经外科主任，医学博士，教授，主任医师，博士生导师

世界神经外科联合会（WFNS）颅底外科组委员，中华医学会上海市神经外科专委会常委，中国医师协会神经内镜专业委员会委员，中国医师协会微侵袭神经外科专委会委员，世界华人神经外科协会脊柱脊髓专家委员会副主委，中华医学会神经外科分会神经肿瘤专业组委员, 中国医师协会脑血管病专业委员会委员，上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主委，中华医学会神经脊柱专业委员会委员，中国垂体瘤协作组委员

从事神经外科工作27年，有高度娴熟扎实的显微镜和内镜神经外科技术操作功底, 在颅内肿瘤、脑血管病、脊椎等神经系统疾病手术中积累了约6000余例的丰富临床经验。擅长治疗垂体瘤、听神经瘤、脑干等颅底疾病

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