第一作者：李静杰，王晓鹏，王倩楠，暴向阳
通讯作者：段炼
作者单位：解放军总医院神经外科医学部
REF: Li JJ, Wang XP, Wang QN, et al. Long-term outcomes after conservative and EDAS treatment for 111 elderly patients with moyamoya disease: longitudinal and cross-sectional study [published online ahead of print, 2023 Sep 8]. J Neurosurg. 2023;1-9. doi:10.3171/2023.7.JNS231060
PMID: 37724788
摘要
目的：本研究旨在探讨老年烟雾病患者的临床特征和脑-硬膜-颞浅动脉血管贴敷术（EDAS）在老年烟雾病患者中的疗效，并确定长期卒中事件的危险因素。
方法：收集2007年5月至2017年12月期间在我们中心接受治疗的111名老年烟雾病患者（年龄≥60岁）的临床数据。分析了临床特征、血管造影结果和长期（>5年随访）预后。进行Cox回归分析以确定术后卒中事件的危险因素。使用Kaplan-Meier曲线分析长期卒中事件。
结果：症状发作的平均年龄为62.9±3.0岁。80例（72.1%）患者存在血管并发症。女性患者与男性患者的比例为1:1.2。7例（6.3%）患者有家族史。82例（73.9%）患者的临床表现为脑缺血。大多数患者（59.5%）表现为Suzuki分期V期和VI期，29例（26.1%）患者表现为后循环的狭窄或闭塞。17例（15.3%）患者为单侧烟雾病。58例（52.3%）患者接受了EDAS手术，其中28例（48.3%）和30例（51.7%）分别接受了双侧和单侧EDAS手术。总体而言，53例（47.8%）患者接受了内科药物保守治疗。在中位随访8.2年后，EDAS组和保守治疗组的卒中发生率分别为17.2%（7例脑梗死和和3例脑出血）和49.1%（22例脑梗死和4例脑出血）。根据Kaplan-Meier分析的结果，保守治疗组的卒中发生率高于EDAS手术治疗组，差异具有统计学意义（p=0.001）。在EDAS手术组中，术后卒中事件的预测因素是脑出血，而保守治疗组中则是高龄、动脉瘤和首发症状为缺血。
结论：在EDAS手术治疗组的老年烟雾病患者中，术后长期卒中率低于保守治疗组的患者。保守治疗组中长期卒中事件与高龄、动脉瘤和首发症状为缺血；EDAS手术治疗组中长期卒中事件与首发脑出血有关。
引言
方法
病例选择
回顾性数据分析
EDAS手术治疗和保守治疗
临床和血管造影随访
统计分析
结果
患者特征
血管造影特征
短期临床结果
长期临床结果
神经功能状态
讨论
烟雾病广为人知的一个特殊特征是其在成年人和儿童中的年龄分布模式，年轻人群和中年人群中发病率较高。先前的研究表明，成年人烟雾病的高发年龄在30-40岁，而在60岁以上的年龄段，烟雾病的发病率较低。尽管流行病学调查显示，近年来烟雾病的全球发病率稳步增加，但是关于老年烟雾病的研究相对较少。自2002年以来，我们中心开始治疗烟雾病已经超过21年，手术病例总数超过10,000例。基于长期的临床经验，我们假设EDAS手术在老年患者中可以取得良好的效果，并设计了一项回顾性研究来验证这一假设。因此，我们在此回顾性分析了那些曾在我中心就诊并进行了长期随访的老年烟雾病患者的临床特征，EDAS手术的疗效以及长期卒中危险因素，以确定手术是否有益，并探讨临床疗效和长期卒中的危险因素。据我们所知，这项研究包括迄今为止最大的样本量和最长的随访期限，代表了一大部分老年烟雾病患者。
在这项研究中，与儿童和年轻成人烟雾病患者相比，老年烟雾病患者具有几个独特的临床特征。通常来说烟雾病在女性中稍微多发见；然而，在我们的研究中，老年烟雾病患者的女性/男性比例为1:1.2。之前的一个类似研究对802名烟雾病患者进行了描述性分析，显示烟雾病在年轻成年人中女性的发病率明显高于男性；然而，随着年龄增长，男性患者的烟雾病发病率也在增加。在我们的研究中，有6.3%的患者有家族病史，比烟雾病总体发病率（10.0%–15.0%）要低。在我们的研究中，只有患有烟雾病症状的亲属被纳入研究，并最终通过血管造影或磁共振血管成像（MRA）诊断。没有进行症状筛查的无症状亲属未被纳入研究，这可能降低了我们研究中烟雾病家族史的比例。我们研究中的血管合并症数量为80例（72.1%），高于烟雾病的总体发病率。刘等人的研究报道，血管合并症约占成人MMD病例的27.0%。一项研究对50岁以上MMD患者的临床特征进行的回顾性研究显示，患有动脉周扬硬化风险因素的患者比例约为74.4%。基于上述发现，老年MMD患者可能因为年龄增长而更容易发生合并症，而血管合并症可能在这一人群的疾病发病和进展中起到关键作用。根据在日本北海道地区进行的关于不同年龄段疾病模式的流行病学研究，78.4%的10岁以下患者和53.5%的10岁以上患者发生为脑缺血。10岁以内组中有2.7%的患者发生脑出血，而10岁以上组中的24.3%的患者发生脑出血。另一项对802名患者进行的大型单中心研究也报告了类似的发现，该研究显示，出血的发生率为20.2%，主要在30-40岁。在我们的研究中，老年烟雾病患者主要表现为脑缺血（73.9%），而脑出血仅占8.1%。此外，在我们的队列中，超过一半（59.5%）的老年患者被诊断为Suzuki V-VI期，这在疾病的发展过程中较晚出现。侧支血管减少导致颅内出血的风险较低，这解释了在这一人群中出血发生率较低的原因。此外，本研究中后循环受累的发生率为26.1%，低于烟雾病的总体发病率（30.0%–58.0%）。
目前，尚无已知的药物治疗可以预防或逆转烟雾病。对于症状性烟雾病患者的管理侧重于通过手术血运重建来增加脑血流、改善脑灌注和恢复脑血管血流动力学储备。然而，目前尚无大样本的报告分析EDAS手术在老年烟雾病患者中的疗效以及长期预后。Raghav Gupta等人在2016年对6名老年烟雾病患者（年龄>60岁）进行了回顾性分析，其中2名患者进行了直接手术血运重建，4名患者进行了间接直接手术血运重建。虽然有2名患者的mRS评分较差，但进行了血管造影复查的4名患者中，优良率为100%。作者认为，直接和间接直接手术血运重建均表现出潜在的益处，如稳定病情的症状。本研究中有26名患者（共43个半球）进行了脑血管造影。结果显示，7个半球（16.3%）松岛分级为A级，20个半球（69.8%）松岛分级为B级，这是手术血运重建的良好效果。赵等人进行了一项多中心研究，探讨了间接手术血运重建后新生血管形成的预测因素，并发现Suzuki分期与间接手术效果显著相关。据报道老年烟雾病患者中较多血管合并症与较差的侧支血管形成有关。我们队列中超过一半的患者被诊断为Suzuki V期或VI期，这可能与良好的新血管形成有关。葛等人回顾了87名老年烟雾病患者（年龄>50岁），并进行了1年的随访分析，结果表明在接受手术治疗的60名患者中，有34人（56.7%）脑灌注改善。证明老年烟雾病患者可以从再灌注手术中受益。然而，仍需要进一步的研究来为这一结论提供更多证据。
无论运用哪种手术方法，在老年烟雾病患者中，主要治疗目标都是预防长期卒中事件。葛等人的研究结果显示，直接手术术后1年内，25.0%的患者出现卒中，其中包括8例脑梗死和7例脑出血。在我们的研究中，接受EDAS手术治疗的患者中，17.2%（10/58）出现卒中，包括7例脑梗死和3例脑出血。孙等人对2013名成年烟雾病患者进行荟萃分析显示，在长期脑出血和改善临床预后方面，直接手术血运重建优于间接手术血运重建。Macyszyn等人分析了33篇文章中报道的4197例烟雾病病例，发现在成年人4年的随访期内，间接手术优于直接手术。在我们的研究中，接受EDAS手术治疗的患者在1年内出现4例脑梗死和2例脑出血，保守治疗组在1-5年的随访期内，有11例脑梗死和2例脑出血。EDAS手术治疗组在1年内有1例脑梗死，保守治疗组在5年以上的随访期间内有7例脑梗死和2例脑出血发生。我们的研究显示，在EDAS手术治疗组和保守治疗组中，长期卒中率分别为17.2%和50.0%。与先前的文献报道类似，EDAS和保守治疗组的卒中率在最初的1年内没有差异，但在长期随访期间有差异。EDAS手术的疗效随着随访时间的延长逐渐表现出优势。
单变量Cox回归分析的结果表明高龄、高同型半胱氨酸血症、动脉瘤和首发症状表现为出血是卒中事件的危险因素，而多变量Cox回归分析确定高龄、高同型半胱氨酸血症和首发症状表现为出血是术后卒中事件的独立危险因素，这与先前文献的报道一致。为了进一步探讨不同治疗方法对脑卒中事件的影响因素，我们对两组患者进行了Cox回归分析。在保守治疗组中，高龄、动脉瘤和首发症状表现为缺血是卒中的独立危险因素，而在EDAS术后，只有首发症状表现为出血是卒中的危险因素。此外，我们研究中Kaplan-Meier分析的结果支持了EDAS手术能够实现更长无缺血时间的假设。两种治疗方式在无出血时间上没有差异。首发症状表现为出血患者可能比其他症状的患者更短时间内再次发生脑卒中。基于这些发现，在患者年龄较大、并且首发症状表现为缺血的情况下，建议为患有烟雾病的患者进行手术血运重建预防长期卒中。葛等人发现糖尿病是老年烟雾病患者术后卒中事件的独立危险因素。我们中心对2545例烟雾病患者的进行回顾性研究表明，儿童烟雾病与随访期间卒中的高风险呈负相关。另一项研究回顾了烟雾病各种发病模式的临床特征，显示在缺血症状发作的几年内，病情会进展并且血流动力学状况不稳定；因此，对于患有缺血性烟雾病的患者，积极的手术血运重建治疗是值得推荐的。赵等人发现，Suzuki分期的进展和术前症状的进展是术后缺血的发生独立危险因素；术前有缺血症状的患者更有可能通过形成侧枝血管来弥补血液动力学障碍。此外，动脉瘤的存在似乎反映了烟雾病患者的血液动力学压力改变，增加了未来出血性卒中风的风险。在保守治疗组中，4名出血患者中有3名伴有动脉瘤，这表明年龄较大的烟雾病患者如果出现上述风险因素，应积极干预以预防长期卒中。我们的中心对95例长期出血性烟雾病患者进行了EDAS手术治疗，并取得了良好的手术效果。同样，刘等人描述了接受保守治疗和手术治疗的出血性烟雾病患者的长期疗效，并发现手术血运重建可以改善脑功能，相较于保守治疗手术血运重建对预防再次出血的效果更好。总的来说，先前的研究表明手术治疗可以预防出血性烟雾病患者发生长期卒中事件。然而，我们这项研究未能证明类似的发现。这可能是因为我们的研究结果受到选择性偏倚的影响，因为只有5例出血患者接受了手术，可能并不能准确反映所有老年烟雾病患者的人口统计学特征。因此，需要进行进一步的研究以确定老年烟雾病患者中首发症状表现为出血的手术疗效。
该研究存在以下局限性。首先，它具有回顾性研究的固有局限性，例如随机病例选择和不完整的随访血管造影数据。然而，据我们所知，这是目前关于老年烟雾病患者临床特征、手术治疗和长期随访的最大规模研究。其次，由于采用了单中心的人群数据，本研究缺乏关于直接手术血运重建的详细数据。因此，手术治疗的效果无法横向比较。第三，EDAS手术治疗组和保守治疗组之间的比较并不是随机的；因此，对EDAS报道的优势应该谨慎解释。因此，在未来的研究中应考虑进行大规模随机对照试验，比较各种手术血运重建方法的效果。尽管存在这些局限性，该研究加强了我们对老年烟雾病患者的了解，并且因为间接手术侵入性较小，手术时间和恢复时间较短，可以作为老年烟雾病患者治疗的更好选择。
结论
在降低脑卒中再发风险方面，EDAS手术治疗比保守治疗更加有效，并且EDAS手术可能是预防老年烟雾病患者神经功能恶化和改善长期预后的有效方法。
通讯作者简介
段炼 主任医师
解放军总医院神经外科医学部
解放军总医院神经外科医学部主任医师，教授，博士生导师，专业技术三级
国务院政府特殊津贴和军队一类岗位津贴获得者，全军神经外科专业委员会副主任委员，中央军委保健委专家，北京神经科学学会付理事长，北京医学会神经外科委员会常委
长期从事脑血管病及脑肿瘤的诊断治疗、临床教学及科研工作。在国内率先系统开展烟雾病的诊断治疗，到目前为止共完成烟雾病颅内外血管重建手术10000余例，并收集了完整的临床资料和生物样本，疗效居世界先进水平
第一或通讯作者发表相关论文166篇，其中发表于《Stroke》等SCI杂志论文共52篇，总影响因子217.7分。承担国家自然基金、北京市首发基金重点项目、后保部重大军事专项、军委科技委重点课题、国家重点研发计划等课题14项，总研究经费2000余万元
主编出版了第一部《烟雾病》中文专著，牵头编写了《烟雾病治疗的中国专家共识》，参编中文教材2部
“烟雾病的基础与临床研究”于2012年获军队医疗成果一等奖；有关“缺血性脑损伤的诊断治疗的研究”2020年再获军队科技进步一等奖；2014年获得新华网首届“中国好医生”称号，获得科普创新奖；2019年获白求恩精神研究会白求恩式好医生奖；2019年获解放军总医院优秀博士生导师奖；连续五年入选《中国名医百强榜》缺血性脑血管病TOP10
第一作者简介
李静杰 硕士研究生
解放军医学院
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、AiBrain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
