女，80 岁

发病时间：2023-9-17 10:00

症状：突发言语不能，右侧肢体无力

到院时间：2023-9-17  13:00

NIHSS_18

既往高血压、冠心病和脑卒中病史

2023-9-17  13:19

急诊多模式 CT

CT 平扫：左侧颞叶和额叶后部见低密度影，ASPECT_8。

CTA：左侧大脑中动脉下干闭塞。

CTA：弓上大血管走行迂曲明显，左侧 ICA 起始部管腔重度狭窄。

CTP（Fstroke 软件）：核心梗死体积小，存在较大范围危险低灌注区域。

急诊取栓手术过程：

术后 DSA：左侧额顶部部分脑组织造影剂染色明显，并引流静脉早显，提示出血风险高。

术中 DSA 平板 CT 评估

2023-10-17  15:00

M2 取栓成功后的即刻 DSA 平板 CT

DSA 平板 CT：左侧侧裂池后部点状高密度，不除外微量渗血。

2023-10-17  15:23

手术结束前的 DSA 平板 CT

DSA 平板 CT：左侧侧裂池后部、额叶后部高密度影，考虑渗血可能；左侧额叶前部脑表面局部显著高密度影，性质待定。

2023-9-18

术后第一日复查 CT

术后 24 小时左右复查 CT：原先左侧额叶前部的显著高密度影已消失，左侧侧裂池后部和额叶后部高密度影较前明显吸收，残留少许稍高密度影。

2023-9-19

术后第二日复查CT

左侧侧裂池后部和额叶后部高密度影较前进一步吸收，但又于左侧额叶前部脑沟发现少许高密度出血影。

2013-9-22

术后第五日复查 CT

原先所见高密度影均已消失。

启动抗栓治疗。

术后患者症状逐渐改善，出院 NIHSS_3。

对于前循环串联病变急诊取栓，之前已经介绍过采用BAT技术助力长鞘越过ICA近端狭窄-闭塞病变的优越性，此处不再赘述。

（点击此处查看）

本病例的术中动态DSA平板CT评估很好地展现了脑卒中取栓后颅内渗血和造影剂渗出的演变过程。在M2闭塞取栓成功后的即刻DSA平板CT未见明显颅内出血征象；而在23分钟后，结束手术前的DSA平板CT发现左侧侧裂池、额叶后部高密度影，考虑渗血可能；左侧额叶前部脑表面局部显著高密度影，性质待定。

术后24小时左右复查CT，发现左侧侧裂池、额叶后部高密度影明显消退，提示此前这些部位的高密度大部分是造影剂渗出（短时间内被吸收），仅有少量是出血所致（未被吸收，残留的高密度）。

比较难解释的是，原先DSA平板CT显示的左侧额叶前部脑表面局部显著高密度影，在术后24小时左右复查CT上已经完全消失了。这个高密度的密度值已经远超出了静脉窦的密度值（从显影亮度上来判断），不符合渗血或造影剂渗出表现。只有在小血管破裂后，并且短时间内经历了团注造影剂，才可能发生出血密度如此之高的情况（所出的血液里含有高浓度造影剂），且这种出血高密度一般不会在短时间内消失。另外一种可能性是，逃逸到此处软脑膜血管内的血栓造影剂染色，但此高密度的尺寸远大于远端软脑膜动脉管径，且形态也不符合血栓造影剂染色表现（典型表现为小棒状或条状显著高密度，边界清晰锐利）。

在术后数日的动态CT复查，残留的左侧侧裂池、额叶后部高密度渗血逐渐吸收。有趣的是，术后48小时左右的复查CT上，显示额部有新发了少量蛛网膜下腔出血高密度。这又如何解释呢？一种可能的解释是，此患者左侧ICA近端重度狭窄，长期供血区严重低灌注，引发分水岭位置细小软脑膜血管极度扩张麻痹；在ICA近端重度狭窄改善后，灌注恢复，血流压力增高，而麻痹的分水岭位置细小软脑膜血管难以短时间内恢复收缩功能，在血流压力和速度较前明显增加的情况下，可能诱发这些细小软脑膜血管破裂出血。笔者之前公众号文章报道过一例急诊CAS后迟发SAH病例。回过头来讲，术后即刻DSA平板CT于前额部发现的异常显著高密度，可能就是分水岭位置麻痹的软脑膜小血管在近端狭窄改善后，因血流压力和速度明显增加后导致破裂出血，这种显著高密度主要是所出血的血液之中含有高浓度造影剂的原因，其实出血量很小，短时内因随脑脊液循环而被稀释和吸收。

1、在串联病变急诊取栓，当颅内动脉闭塞取栓成功再通后，于进一步处理ICA近端病变前进行术中DSA平板CT评估是必要的。如果此术中CT显示有颅内出血征象，则ICA近端病变即使有较重的残余狭窄，只要观察一段时间后能保持相对好的前向血流，则暂不处理。这样做的目的是：避免引发颅内出血加重，抗栓治疗拥有更大的选择弹性。

2、一部分患者取栓后颅内出血不是在再通后即刻就发生的，而是在数分钟或十几分钟后才发生的。所以在取栓再通后，如果还有严重狭窄病变需要处理进一步处理时（血管成形/支架植入），可能等待数分钟到十分钟后进行术中CT评估是合理的选择。

3、取栓过程中，尤其是取栓后，因尽量减少造影剂的用量，在达到诊断目的情况下，减少造影频次、稀释造影剂、降低团注剂量，从而减少造影剂渗出对判断颅内出血的干扰。

4、正如文献所报道的那样，缺血区域脑组织引流静脉早显确实是预判颅内出血的一个较好指证。

5、术前因血管长期狭窄低灌注的患者，血管再通后的高灌注也可能会导致分水岭区小血管破裂出血，实践中应予以正确识别，这种出血也可能是迟发的。