摘要：静脉留置针作为头皮针的替代品，操作简单、使用方便，不仅有利于危重患儿的抢救、提高护理工作效率还可避免反复静脉穿刺带给患儿痛苦已广泛应用于小儿临床治疗。但留置针导管断裂并残留于头皮血管内的病例鲜有发生。本研究收集本中心在2012年1月至2022年1月期间发生头皮静脉留置针断裂滞留头皮血管内的12个案例。发现男性有7例，女性5例，平均年龄在19.17±8.96月，均在右前颞浅行静脉留置针输液，断端的平均长度为15.00±1.54cm。有8例是电动器理发时造成导管断裂，2例导管反复折叠但未能及时拔除留置针，最终管壁结构受损发生断裂。2例护士拔管时是患儿不配合，头部剧烈扭动，在强大的外力扯拉作用下导管发生断裂。5例患儿尝试通过手法和血管钳挤压取出，其中有4例患儿成功，1例失败的完成CT三维成像定位后手术顺利取出。剩余7例患儿均手术取出，其中4例选择CT三维成像的患儿首次手术成功率为100%。另外3名患儿选择普通CT平扫定位后，首次手术成功率为66.6%，有一名患儿手术失败后加做CT三维扫描定位后二次手术顺利取出。所有患儿术后病情稳定，顺利出院。正确认识电动理发器操作不当可能损伤留置针导管，选择优质材质的留置针，避免发生留置针导管折叠或弯曲，出现异常情况及时拔除，对于预防导管断裂具有重要意义。导管断裂的早期穿刺点未闭合时，挤压和血管钳钳夹是最方便快捷的应对措施。CT三维扫描相较于普通CT具有明显定位优势，可提高手术成功性。
关键词：头皮静脉留置针；断裂；应对措施。
Introduction
对于婴幼儿来说，静脉置管颇为困难，主要因为婴幼儿的上肢和下肢静脉发育不完全，同时静脉很小，位置很深[1]，而婴幼儿的头皮静脉具有清晰可见、可以触及的特点。对于门急诊的医护人员来说选择头皮静脉作为静脉置管开通静脉通路的最佳选择[2]。静脉留置针在儿童头皮静脉置管输液的技术及使用时间十分成熟[3]。婴幼儿头皮血管细小，通常使用24G留置针，具有柔软和管径较细的特点。一旦发生断裂，留置针被细小血管包裹、软化，可在静脉内来回移动，并栓塞静脉，如不及时取出该滞留留置针，会给患儿带来很大安全隐患和痛苦并激化医患矛盾，给医务人员及患儿家属带来巨大的心理压力。头皮静脉留置导管断裂并残留于头皮血管内的病例比较少见。近年来，昆明市儿童医院神经外科发生12例小儿静脉留置针导管断裂的不良事件，为总结经验教训，现将12例小儿静脉留置针导管断裂后的紧急处理及防范对策总结如下。希望能够通过经验总结给同行们带来帮助，在出现断裂是应该如何应对，提高首次手术切开取出机率，并为因此而出现医疗纠纷单位带来信心并减轻患儿家属及相关人员心理负担。
Case presentation
对2012年1月至2022年1月期间，昆明市儿童医院神经外科患儿的病历进行了回顾，发现了12例头皮静脉留置针导管断裂的患者。我们回顾了人口统计数据(年龄、性别、入院时间等)，头皮留置针部位、断管原因、断管长度、辅助检查、治疗方案、预后情况（表1）。12名患者中7名男性，5名女性，平均年龄19.17±8.96月。置针置管部位中，前额正中静脉6例，右前额浅静脉4例，右颞浅静脉2例。有8例患儿在剃发的过程中，未采取有效的制动措施，患儿头部突然转动，理发器触及留置针，致留置针导管于穿刺点断裂。2例患儿在输液过程中出现液体滴入不畅，检查穿刺局部皮肤无红肿，但留置针导管有扭曲折叠，解除导管折叠后输液通畅，便固定留置针继续输液。其间又多次发生滴入不畅，经按压或牵拉留置针针梗可恢复输液通畅。期间发生了导管断裂。2例发生在护士拔管时患儿哭闹不配合，头部剧烈扭动，在强大的外力扯拉作用下导管发生断裂。
表1. 12例头皮头皮静脉留置针导管断裂患者信息
有5名患儿导管断裂后触摸穿刺处周围静脉感觉稍硬，透明敷料、胶布及操作台面等均未发现断裂的导管，稍硬周围彩超检查发现沿静脉走向有管状可疑阴影。为防止导管随血液漂移，迅速以左手中指按压距穿刺点约 2 cm近心端的静脉，并向远心端挤压，同时右手中指将穿刺点皮肤向近心端牵拉，待断裂导管自穿刺点充分暴露后，再以左手食指固定被牵拉的皮肤，右手持血管钳迅速将断裂导管拔出，通过手法挤压配合血管钳取出4例。当中1例患儿，男，约2岁半，入院后对患儿实施头皮静脉留置针，穿刺部位在头皮右前额浅静脉，用留置针医用贴膜完全覆盖固定，当患儿留置导管拔除过程中，由于医用贴膜与留置部位周围头发粘贴较紧难以撕脱。为避免强行撕脱贴膜造成患儿疼痛，护士先使用婴幼儿电动理发器将周边头发剃除后，拔出留置针导管。疑剃发过程中可能损伤导管，导致拔管时发生断裂，残端留在头皮浅静脉内。床旁彩超确认后，手法挤压失败。该留置针断裂约5天时可见局部皮肤发红，及条索样变化（图1A），行头部CT可发现右侧前额头皮下断裂的静脉留置针高密度影，但精准的定位较为困难（图1B）。CT三维成像可见清晰的显示该断裂滞留头皮血管内所在血管及与相关骨性标志的位置（图1C,D）。根据三维成像定位，手术中切开表皮，缓慢分离可见静脉充盈，发红，触之稍硬，切开取出可见断裂的留置针被血管完全包裹（图1E）。取出的断端长16mm，且可与残留针梗吻合，跟正常24G留置针长短一致（图1F,G）。
另外7名患儿，考虑手法挤压配合血管钳取出断端困难，随行全麻下手术取出断裂留置导管。其中选择CT三维扫描的患儿有4例，均首次手术顺利取出断裂导管。另外3例患儿选择普通CT扫描，有2名患儿首次手术取出，但有1例患儿首次手术失败，加做CT三维成像重新定位，二次手术取出。
讨论
静脉留置针最早于1958年是由美国BD公司开发研究，并于上个世纪90年代起，于我国大规模推广使用，一次性静脉留置针的许多优点，使其在门急诊小儿临床输液中的应用广泛[4]，一次性静脉留置针材质为较软的聚四氟乙烯材料或生物材料，其特点为软且保持一定的韧度。额静脉、滑车静脉、眶上静脉、颞浅静脉、耳后静脉等通常是头皮静脉留置针穿刺的选择静脉[7,8]，这些静脉迂曲走行，无静脉瓣。胡娟[5]刘青[6]等曾报道剃头器使用不当致静脉留置针断裂残留头皮血管。在我们整理的案例中由于剃头器使用不当造成的导管断裂有8例，占了66.7%。由于留置针软管本身为异物，其断裂滞留于头皮静脉血管中后，被周围血管壁及周围组织完全包裹，很快形成静脉内血栓，及静脉炎。当静脉留置针断裂超过5天局部会出现静脉炎时，留置针软管周围皮肤略红，可触及条索状硬感。当断端较短小或随血液流入更深部位，损伤加大，异物感可能不明显，取出难度也加大。在未取出之前或首次手术未能取出会对患儿家属及涉及相关医院医务人员带来巨大心里负担。一旦发生断管，床旁B超是一项快速简便的检查手段，我们有5例患儿在B超初步定位后，穿刺点闭合前紧急手法按压配合止血钳顺利取出4例。另外1例穿刺点已闭合，手法取出失败，再加做三维成像后手术顺利取出。因此，在第一时间发现导管断裂后，需要在穿刺点闭合前尽快取出断裂导管。CT可发现头皮下高密度异物影，但定位困难，有1名患儿CT检查后首次手术取出失败。三维成像可精准定位患儿断裂导管，从多个层面和维度判断导管位置，对于手术成功具有重要意义。在我们手法挤压失败的1例患儿以及普通CT检查首次手术失败的1例患儿，加做三维成像后，均顺利手术取出。此外，有4名患儿一开始便进行三维成像检查，首次手术顺利取出的成功率为100%。因此，三维成像检查对于这类案例的手术成功率表现出明显的优势，通过一些骨性标记位置，能够准确定位异物位置[9]。手术一般在患儿原发疾病控制后进行，可实施麻醉后实行手术切开取出。手术注意事项，手术切口在基本确定位置中点做约0.5-1cm切口，不宜过深，表皮层与真皮层之间为益，用小弯钳和眼科镊缓慢分离，不能过度牵拉，如若无法找到，可于切口处做弧形切口，掀开头皮及皮下筋膜组织，寻找过程中，要有耐心，细致，不可过度牵拉，避免损伤面神经。
我们的案例中发现，行头皮静脉置管前未剃去毛发致使贴膜粘附于头发上难以分离，护士给患儿拔除留置针时，对使用电动理发器可能损伤留置针导管的风险评估不足，对患儿不能有效配合重视不够，未能采取有效的制动措施是导致导管断裂的常见原因。其次，留置针导管有折叠时，未能及时拔除留置针，随着患儿头部活动对留置针的牵拉，使留置针导管反复折叠，管壁结构受损，使导管折叠处发生断裂。由于未及时揭开留置针上的敷料贴，故未能于第一时间发现导管断裂，失去取出断裂导管的最佳的时机。因此今后选择头皮静脉穿刺时，应充分剃除敷料覆盖部位的头发，保证敷料贴与皮肤充分贴合。不可将敷料贴粘贴于患儿头发上，而增加拔针难度。同时，避免固定时过度缠绕胶带遮挡穿刺点位置影响观察。在留置针外再以弹力网状绷带帽或自粘绷带进行辅助固定，以增加固定效果，防止留置针滑脱。每天对穿刺部位进行评估，在输液过程中发现液体滴入不畅时，应认真检查原因，切不可采用调整针梗角度理顺折叠部位，或扯拉针梗，甚至将导管折叠处理顺后再送入静脉的方法继续维持输液。
最后，切实提高留置针的质量，优质的材质回弹性能好，不易被折断。发现静脉留置针断裂的第一时间，应当冷静面对，和家属充分沟通，安抚情绪，穿刺点闭合前尽快通过从远端推挤，使用血管钳钳出。如不能取出，待患儿原发疾病好转后可全麻手术切开取出留置针管。CT三维扫描技术可以通过调整参数，进一步确定异物所在静脉血管与周围骨性标记相关位置，相比于B超及普通CT平扫更具有优势。
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