本次「精选编译」由温州市中心医院李志伟医师、孙军主任医师编译，为大家带来《一种硬脑膜静脉窦支架植入术技术治疗伴随静脉解剖结构扭曲的特发性颅内高压患者》，欢迎大家阅读分享！

新墨西哥大学的Mehrnoush Gorjian等提出了一种技术改进，经颈动脉入路使用周围血管支架和更稳定的0.035英寸输送系统替代传统方式，以简化手术程序，并克服静脉解剖扭曲带来的技术上的困难，结果于2023年7月发表在《Neurosurgical Review》上。

——摘自文章章节

【REF: Gorjian M, et al. Neurosurg Rev. 2023;46(1):177. Published 2023 Jul 18. doi:10.1007/s10143-023-02087-0】

研究背景

静脉窦支架（VSS）治疗难治性特发性颅内高压（IIH）是一种安全有效的治疗方式。然而，在静脉解剖结构扭曲的情况下，通过股动脉通道使用常用的颈动脉支架系统通过颈静脉球可能超选支架困难，导致手术失败。这是由于常用的0.014英寸导丝的局限性，它会阻碍外部转弯并且加重锐角，急需要其他方法来克服这些技术困难。

研究方法

患者选择

作者回顾了2013年至2023年期间通过直径大于0.035英寸的导丝系统使用LifeStar血管支架（Bard PV，Tempe，AZ）进行了VSS手术的IIH患者。

血管内操作流程

作者首先在一例因严重症状性脑静脉血栓而取栓失败的病例中使用了LifeStar血管支架，并且由于使用相对简单，当通过股动脉通道进行手术有困难时，作者采用LifeStar血管支架作为替代方法。所有患者最初均可选择脑室-腹膜分流或静脉窦测压合并支架置入。在手术前1周开始服用阿司匹林（81或325毫克），如果手术紧急，则服用负荷量。所有手术均在插管全身麻醉下进行。在支架植入手术前进行常规血管造影、静脉造影和静脉压力测量。通过桡动脉或股动脉通道进行血管造影以评估优势静脉引流模式并评估解剖性狭窄。

通过股静脉进行静脉测压，以防止颈静脉测量错误，并根据情况测量双侧。在颈静脉球处放置5或6French导引导管，并在疑似狭窄区域（通常在优势静脉引流处）进行测压。如果观察到明显的压力梯度（>5mmHg），则使用超声引导进入颈内静脉。放置6F鞘，然后将4F Glide导管（Terumo）置入上矢状窦前部。在上矢状窦置入一根0.035英寸Rosen导丝（Cook Medical）（图1）。Rosen导丝是该操作理想的选择，因为其柔软的“J”型尖端可防止坚硬的近端部分误入皮质静脉。

图1.A静脉期血管造影显示右侧横乙状窦狭窄（箭头所指）；B静脉造影与压力测量显示支架植入前脑静脉压（CVP）梯度；C支架植入后梯度的消失。

LifeStar支架（Bard PV）在Rosen导丝上推进，并从横窦进入到乙状窦，聚焦于最大压力梯度区域。支架放置后，进行静脉造影，并再次使用Glide导管进行压力测量。取出导管后，在颈部和股动脉两个部位进行轻柔的手动压迫。

研究结果

研究纳入了36名因IIH或相关综合征接受支架植入的受试者。该手术在技术上对所有患者（100%）都是成功的。最常用的支架直径为10mm。所有患者初始均行单侧支架置入术；然而，由于症状持续，一名患者在几天后接受了对侧支架植入。这个病人视乳头水肿有所改善。然而，由于持续的临床症状，患者进行了脑室腹腔分流术（VPS）。另有1例患者因临床症状未解决而行VPS，但在分流前未行眼科检查，因此视乳头水肿情况不明。这两例患者接受了VPS手术，在作者的经验中属于早期病例。作者的方法已经发展到包括对VSS后出现持续症状的患者进行腰椎穿刺连续筛查，在考虑进一步手术之前评估开放压，并认识到视乳头水肿和头痛的需要一些时间才能明显改善。一个病人出现术后颈部蜂窝织炎，通过一个疗程的口服抗生素治愈。

在36例患者中，33例出现视乳头水肿。3例无视乳头水肿的患者包括1例假性视乳头水肿但涉及腰椎穿刺开放压力，1例既往有腰椎腹腔分流术（LPS），由于医源性Chiari畸形而结扎了分流管，并迅速发展为复发性IIH症状，第3例不寻常患者患有裂隙脑室综合征，尽管分流管功能正常，但在监测中发现间歇性颅内压剧增。在33例视乳头水肿患者中，1例失去了眼科随访。其余患者在第一次眼科检查时视乳头水肿均有改善或消退（平均78.7天）。19例患者延迟了第二次眼科随访（最近一次平均808天）。其中，一名患者在最初改善后再次出现视乳头水肿，并进行了重复测压，发现静脉窦塌陷，并在第一个支架附近出现压力梯度。她接受了多次支架植入，症状得到缓解，没有进一步复发。6例支架植入前视神经萎缩的患者在VSS后视乳头水肿改善。然而，在随访中发现有明显的视乳头萎缩和视力下降。

研究讨论

图2.与8毫米颈动脉WALL-STENT（B）相比，8毫米LifeStar外周血管支架（A）具有开环结构和更高的径向力，旨在恢复血管通畅，更适合预防斑块脱落。

作者称，这是第一个针对使用6F颈部短鞘和0.035英寸外周血管支架的益处的研究。

未经治疗的视乳头水肿可导致不可逆转的视力丧失，当出现视乳头水肿和相关症状时，应考虑IIH诊断。

支架性能包括柔韧性、顺应性、径向力、可视性、预缩、支撑力和侧支保存，对VSS很重要。目前报道最多的颈动脉支架是WALL-STENT、Zilver、Cordis SMART和PRECISE。与其他颈动脉支架相比，WALL-STENT具有相对较高的径向力。Casper RX支架是一种编织的双层支架，具有柔韧性和低轮廓的特点，使其成为颅内静脉解剖结构扭曲患者的另一种选择。然而，使用低轮廓的输送系统可能无法在弯曲的静脉中提供足够的支撑，并且可能导致导管在没有强大支持系统的情况下脱落到心脏中。River支架是专门为治疗横窦-乙状窦狭窄而设计的，更容易通过乙状窦的弯曲，具有两个径向力区来解决内源和外源狭窄，以及大的开环结构以在不闭塞皮质静脉的情况下适应静脉窦的三角形区域。

该研究中使用的LifeStar血管支架与其他VSS支架相比有几个潜在的优势。自膨胀、灵活的镍钛诺支架有一个节段重复模式，开环结构，和向外展开的末端，以防止移位。支架筒被设计成在其周长周围有部分切口，以增加灵活性并允许一段一段地展开。输送系统是一个双腔同轴系统，导管长度为80厘米和135厘米，可容纳0.035英寸导丝。与其他常用于VSS的颈动脉支架相比，LifeStar支架具有更大的灵活性、顺应性和径向力，以及更好的可视性和侧支保存。支架的开孔结构和喇叭末端也有助于适应静脉窦的三角形，而不会阻塞皮质静脉。这些特性使LifeStar支架成为颅内静脉解剖扭曲患者的一个有希望的选择，并可能简化VSS手术（图2）。

多项研究表明，经颈内静脉的颈部通路是传统股静脉通路的可行替代方法。该入路减少了与股动脉通路相关的手术时间和技术要求。总的来说，简化的颈部通路可能比传统的股动脉通路或VSS更有优势，特别是在手术时间延长和高剂量造影剂的情况下，应考虑将其作为一种替代方法。

颈动脉支架系统通常使用0.014英寸输送导丝。然而，在静脉解剖扭曲的情况下，该系统的柔软性给推进支架带来困难，它可能对抗颈静脉和乙状窦的外部转角，使角度更加尖锐（图3.A）。文献中描述了几种技术来克服这个问题。

“Conduit”技术涉及将导引导管推进到支架置入区域远端，并在导管内放置支架（图3.B）。“Cobra”技术使用3.5毫米球囊，通过中间导管推进到狭窄的水平。球囊和中间导管一起通过微导丝推进到狭窄段远端。Guédon等人简化了这一技术，将长鞘（NeuronMax）或Cerebase DA置于颈静脉球下，并在其远端膨胀血管成形球囊，无需中间导管。为了克服导管穿过狭窄段，特别是Labbe静脉汇合处的困难，Zhao等人提出了“Olive tiped”技术。该技术在导引导管末端的中间放置一个球囊，一旦球囊膨胀，就会形成一个橄榄状的头端结构，方便导引导管通过狭窄部位。Qureshi等人将部分膨胀的血管成形球囊与支架输送。

图3.A使用标准的0.014英寸微丝穿过6F鞘，部署0.014英寸相容的血管支架。B使用0.014英寸导丝，使用中间导管推进6F鞘通过乙状窦和颈静脉。C、D作者的简化方法，使用0.035英寸的硬导丝穿过6F短鞘，直接放置在颈内静脉内，部署0.035英寸的导丝兼容血管支架。

导管平行，使弯曲的颈静脉球拉直。然而，如果存在静脉窦固有狭窄或瘢痕，这些技术可能会很困难，这种情况下球囊辅助支架植入可用于减少支架移位。

作为一种替代方法，作者提出使用刚性的0.035英寸Rosen导丝，使颈静脉和乙状窦保持一条直线，简化和准确放置支架。使用0.035英寸硬导丝无并发症。在我们的研究中观察到上矢状窦的金属丝与较小的0.014英寸导丝相比，J型头端有助于维持在窦内的位置，无意将导丝进入皮质静脉或穿孔的风险较低。作者认为，与使用笨重的导引导管和三轴系统相比，使用单根导丝来推进支架不那么麻烦。超选导引导管通过严重狭窄也可能有困难，使用简单的导丝部署可以简化这些操作。这种方法减少了对多个导管和球囊的需要，提供了一种更直接和可复制的技术（图3.C、D）。

尽管取得了令人鼓舞的结果，但这项研究仍有一些局限性。该研究样本量相对较小，属于回顾性研究。进一步的前瞻性研究需要更大的样本量来验证该技术的安全性和有效性。此外，需要长期随访来评估支架的耐久性和支架相关并发症的风险。