神介讲堂
TRA穿刺技巧及并发症
导读
“TRA应该成为神经介入医生的必备技能”
脑医汇本期为大家分享【山东大学齐鲁医院 王东海教授】带来的TRA穿刺技巧及并发症的相关经验分享,欢迎各位同道阅读、讨论!
经桡动脉入路
经桡动脉入路(transradial access, TRA)是指以桡动脉为目标血管,穿刺置管建立血管内通路的方法。TRA最早于1989年由Campeau等首次报道被应用于冠状动脉造影;1993年,Kiemeneij等成功实施TRA经皮冠脉介入治疗,公布了TRA冠脉支架置入术的临床数据;2007年我国成为首个TRA经皮冠状动脉介入治疗(PCI)数量超过经股动脉的国家。
因TRA具有更高的安全性,且患者在术后无需卧床制动,可以显著提高患者的舒适度、减少卧床相关并发症和护理工作量、缩短住院时间、降低住院费用,其在冠脉介入诊疗领域的应用越来越广泛。熟练掌握TRA应是每位神经介入医生的必备技能。
TRA穿刺技巧
1. 穿刺点不要过于靠近远端,也不要过于靠近近心端;
2. 穿刺点:一般选择在桡骨茎突近端1cm处。因为该部位RA的走行较直且相对表浅,穿刺更易成功;
3. 理想穿刺点应选择在RA走行较直且搏动明显的部位;
4. 用“两步法”给予局麻药物:第一步,穿刺前皮下少量注射麻药;第二步,穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻药;
5. 在注射麻药时进针不宜过深,以免损伤RA;
6. 患者腕部垫高,保持腕关节处于过伸状态;
7. 进针角度一般为30°~45°;
8. 轻柔送入导丝,避免生硬粗暴;
9. 避免反复穿刺。
桡动脉穿刺
常见并发症·原因·对策
01. RA痉挛
原因
· 女性、糖尿病和吸烟患者多见
· 穿刺时麻醉不充分,反复穿刺,动作粗暴
· 导管硬度大,使用非亲水涂层的导管或导丝
· 动脉鞘较短
预防
· 穿刺点充分麻醉,术前用扩血管药物,超声引导
· 使用合适的器械,包括:①动脉鞘管:长、管径小、表面亲水;②导丝:超滑、头端塑形;③导管:5F或4F导管,减少导管交换
· 术者的动作要轻柔,确保导丝先行,透视下送导管
治疗
· 充分镇静、止痛
· 给予扩血管药物,如硝酸甘油、维拉帕米等
· 改经股动脉
· RA鞘管难以拔出者,在局麻充分条件下拔出
02. 前臂血肿
原因
· 反复穿刺导致RA损伤
· 导丝或导管进入RA细小分支,或穿破动脉
· 术后穿刺点压迫不当,穿刺点渗血进入皮下
· 术者操纵导管、导丝动作粗暴,导致RA损伤甚至撕裂
· 先天性RA细小,发育不良
预防
· 保证导丝先行,动作轻柔
· 遇到阻力时,应立即停止前送,可行血管造影
· 术后正确压迫止血,并密切观察
· 必要时可绷带包扎
治疗
· 停用抗凝药,中和肝素
· 用绷带、血压计袖带进行局部加压包扎,注意皮肤温度、张力和患者的疼痛感
· 直接压迫出血点
· 冰袋冷敷
· 避免出现前臂骨筋膜室综合征
03. 前臂骨筋膜室综合征
症状
· 前臂持续性剧烈疼痛、进行性加重
· 手指呈屈曲状态、肌力减弱
· 皮肤表面略红、温度稍高、肿胀、有严重压痛
· 远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常
· 缺血性肌痉挛
治疗
· 勤观察、早诊断、早治疗
· 松解加压止血带,前臂皮肤扎眼减胀
· 停用抗凝药
· 甘露醇脱水,硫酸镁持续冷敷
· 筋膜间室切开减张术
· 积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰、心律失常、休克等严重并发症
04. 桡动脉闭塞(RAO)
原因
· 鞘管置入损伤内膜导致血栓形成
· 置入鞘管和拔除鞘管后止血压迫导致血流缓慢
· 鞘管与动脉比值大
· 抗凝不充分
· 压迫止血时间延长
预防和处理
· 在采取止血压迫期间保持桡动脉通畅
· 绝大多数RAO没有症状
· 在有前臂疼痛的患者,可采取局部保暖、加压及给予止痛药治疗
· 再次开通的风险总体上超过带来的益处
· 在缺少肢体缺血表现时开通闭塞的桡动脉是禁忌证
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山东大学齐鲁医院
山东大学博士生导师,齐鲁医院知名专家;
山东大学齐鲁医院神经外科副主任和山东大学齐鲁医院德州医院执行院长;
中国医师协会神经介入专业委员会总干事和首届脑血管病复合手术专委会主任委员;
中国研究型医院协会脑血管病分会副主任委员;
中国卒中学会神经介入分会委员;
国家卫生健康委能力建设和继续教育神经外科专家委员会委员;
国家卫生健康委员会脑卒中防治巡讲团专家;
山东省脑血管病防治协会副会长;
山东省医学会神经外科分会副主任委员;
山东省医师协会神经介入专业委员会主任委员;
从事神经外科临床工作近30年,能对脑动脉瘤和脑血管畸形等颅内出血性疾病做出精准诊治,擅长颅内复杂脑动脉瘤和脑血管畸形的微创介入与手术治疗,在应用一站式复合手术治疗复杂脑脊髓血管疾病方面处于国内领先水平,近年来在烟雾病的外科治疗、颈动脉和椎动脉闭塞复合手术再通方面进行了有益的探索。2020年获得王忠诚中国神经外科医师年度奖。
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