前言
后循环动脉闭塞引起的脑卒中约占所有缺血性脑卒中1/5。相比较于前循环大血管闭塞，急性基底动脉闭塞单纯药物治疗的死亡率和致残率更高，BAOCHE研究结果显示，对于发病在6-24小时之间的急性基底动脉闭塞患者，取栓组的患者90天时达到良好功能预后（定义为mRS 0-3分）的比例高于标准药物治疗（对照组），取栓治疗能显著改善患者临床结局。
针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
NeuroHawk取栓支架可全身显影，全系兼容0.021in微导管，复合网孔设计可适应嵌合各种血栓，在迂曲的血管中展现良好的贴壁性和优秀的径向支撑力。
本期“术”说卒中由宜春市人民医院的吴刚主任带来NeuroHawk取栓支架联合Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗后循环串联病变一例。
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患者男性，70岁。
主诉：发作性意识障碍84分钟。
现病史：患者1小时前无明显诱因突发意识不清，面色苍白，120送入，转运时苏醒，数分钟后再次出现意识丧失，就诊于我院卒中中心CT排除脑出血后考虑为急性脑梗塞，予以静脉溶栓（阿替普酶）后症状又好转，症状反复。
既往史：5月份曾发作类似症状，当时予以“点滴治疗”。否认高血压、糖尿病等病史。
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查体：
发作时神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，可见旋转眼震，四肢肌力3级，NIHSS评分15分（意识水平提问1分，意识水平指令1分，运动8分，语言2分，共济失调2分
症状反复
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术前辅助检查
颅脑CT：未见明显缺血/出血病灶。
患者溶栓后神智恢复，配合查体，四肢肌力逐步恢复4+5-级。
CTA提示：右侧椎动脉纤细，左侧椎动脉V1、V4段纤细。
MRI提示小脑缺血性改变。
术前DSA影像
右侧颈内动脉起始部中度狭窄，未见血流向后循环代偿。
左侧颈内动脉造影提示后交通开放，代偿供应后循环。
左侧椎动脉开口重度狭窄，前向血流缓慢，V4闭塞。
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初步诊断：
左侧椎动脉V4段闭塞、左侧椎动脉起始部重度狭窄、左侧小脑急性脑梗塞、右侧颈内动脉起始部狭窄。
手术方案：
患者急性缺血性脑卒中诊断明确，发病到入院时间在6小时内，无静脉溶栓禁忌症，予阿替普酶静脉溶栓。后予桥接行脑血管造影+血管内治疗。
手术难度与风险评估：
左侧椎动脉急性闭塞，椎动脉起始部重度狭窄影响通路建立，后循环缺血再灌注损伤。
术中涉及器械
导引导管：8F Guiding 90cm
中间导管：6F 中间导管
微导管：0.021inch 微导管
微导丝：0.014inch*200cm、300cm 微导丝
取栓支架：4mm*25mm Neurohawk取栓支架
椎动脉支架：4mm*15mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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建立通路：
8F Guiding置于左侧锁骨下动脉，泥鳅导丝带中间导管无法成功超选，更换微导丝+球囊。
使用球囊接力技术将Guiding送入左侧椎动脉：
1、越过狭窄部位
2、阻断血流
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微导管到位及微导管造影：
微导管造影，确认在真腔。
操作要点：
判断闭塞位置及长度，选择合适规格支架。
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支架释放：
释放4mm*25mm Neurohawk取栓支架，可见支架显影良好，支撑性好，远端打开良好。中间导管跟上抽吸-SWIM技术。
操作要点：
固定支架推送杆，缓慢回撤支架微导管。
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支架回撤：
借助支架锚定，跟进中间导管至接触血栓，SWIM技术取栓一次，恢复血流。
操作要点：
撤出微导管，采用裸导丝技术增加抽吸空间。
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保留微导丝、Guiding回撤到锁骨下，观察椎动脉开口：椎动脉开口无法维持。拟行椎动脉开口支架成形术，选用4mm*15mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架。
操作要点：
释放后注意严格控制血压，球囊不急于撤出，可逐步泄压。
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术后造影：
血管再通，前向血流3级。左侧为胚胎型大脑后。
术后用药：替罗非班24小时复查CT后桥接双抗。
术后CT：未见明显脑出血，双侧小脑低密度影。
术后CTA：Bridge药物支架形态良好，前向血流良好。
术后9天MRI：
随访结果：
术后第一天：神志清楚，言语正常，头晕，共济失调，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力5级，NIHSS评分1分。
术后第九天：恢复出院。
术后半年CTA：Bridge支架形态及贴壁良好，前向血流正常。
治疗体会
该患者起病1小时余到诊我院，查体NIHSS评分15分，神经功能缺失明显，症状反复，结合CT及CTA考虑为后循环缺血所致，虽然右侧椎动脉可见供血，但从病史分析及MRI分析考虑左侧椎动脉为急性闭塞，为急性血管内再通提供手术依据。
取栓技术个体化：术中造影证实为左侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉为后循环优势动脉，术后出血风险较高，合并椎动脉起始部重度狭窄可能需要治疗，因此选择NeuroHawk取栓支架，该支架显影性良好、费用较低、效果佳，血栓一次性完整取出，SWIM技术取栓一次后前向血流恢复，椎动脉开口单纯球扩后不能维持，考虑远期疗效，选用了Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架。
术者简介
吴刚
宜春市人民医院
神经外科副主任医师
江西省卒中学会神经介入专业委员会常委
从事脑血管病的临床诊治和相关研究工作10余年
2017年至2018年在北京天坛医院进修学习一年
擅长颅内血管性疾病（脑梗塞、脑出血、颅内动脉瘤）的手术及介入治疗。作为术者累计完成出血及缺血诊断治疗1000余例次
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