【摘要】本文旨在总结儿童颅骨及局部头皮缺损修补手术中辅助应用软组织扩张器的方法及其疗效。回顾性分析2017年3月至2021年5月昆明医科大学附属昆明儿童医院神经外科及烧创伤整形外科联合收治的6例颅骨缺损并局部头皮大面积瘢痕缺损儿童患者的临床资料，总结其应用软组织扩张器辅助修补颅骨及头皮缺损的治疗方法和疗效。6例患儿手术顺利，术后愈合良好。术后随访5~12个月，所有患儿均未发生切口愈合不良、修补材料外露及局部感染等并发症。

基金项目：昆明市卫生健康委员会科研课题（2019-04-04-001）

doi：10.3760/cma.j.cn112050-20220224-00106

切口愈合不良及修补材料外露等皮肤并发症是导致颅骨修补手术失败的常见原因^[1]。文献报道，头皮张力高及血供不足是导致上述并发症的主要因素^[1]。本研究回顾性分析2017年3月至2021年5月昆明医科大学附属昆明儿童医院神经外科及烧创伤整形外科联合收治的6例颅骨缺损并局部头皮大面积瘢痕缺损患儿的临床资料，术中采用分步骤手术治疗，能够达到切口低张力吻合条件下修复头皮和颅骨缺损的目的，疗效满意。现报道如下。

1.一般资料：6例患儿中，男4例，女2例；年龄为3.1~7.0岁。3例颅骨缺损并局部头皮大面积瘢痕缺损为先天性头皮及颅骨发育不良导致，3例为颅脑外伤行去骨瓣减压术后脑膨出致使局部切口广泛撕裂并延期愈合所致。6例患儿的头皮缺损面积约为17~20cm²。患儿监护人均知情同意并签署治疗知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。

2.治疗方法（图1，2）：对所有患儿采用两阶段、分步骤的手术治疗。（1）第一阶段进行软组织扩张器（余姚市久盛医疗用品厂，中国）置入及术区皮瓣扩增。首先，根据缺损面积和需要获取的皮瓣大小，将1~2枚软组织扩张器经由原手术切口或邻近缺损区域边缘置于健侧帽状腱膜与正常颅骨间（扩张器呈柱状，容量为200ml）。扩张器置入术后对扩张器进行首次注入生理盐水，约60ml。在其后6周的随访过程中，间断追加注入生理盐水（50ml/次，1次/10d）3~4次，使扩张器逐步扩张达到设计容量（图1a，b，d；2b）。（2）第二阶段进行修补颅骨缺损、取出扩张器、切除头皮瘢痕及头皮塑形吻合。①修补颅骨缺损：首先根据瘢痕的形态和颅骨修补范围，选择合适位置的手术切口，常规游离皮瓣以充分显露缺损骨缘，去除病理性增生的颅骨并修补硬脑膜缺损区域后，常规以颅骨修补材料进行局部颅骨缺损的修补和固定。②取出扩张器：颅骨修补完成后，经由原切口于帽状腱膜下钝性分离扩张器并将其去除。③切除瘢痕：对扩张后的皮瓣进行拉伸模拟吻合，同时切除局部多余的瘢痕组织。④皮瓣设计与吻合：根据设计角度在皮瓣中部或两端等部位适度垂直或弧形切开皮瓣的边缘，将囊袋状立体皮瓣呈扇形展开，形成伸展、平铺的皮瓣，使得皮瓣无张力覆盖修补区域，最终完成与对侧皮缘的吻合（图1c~f；2a~d）。

图 1 先天性颅骨缺损伴局部头皮缺损的手术过程 A.患儿的头部外观（顶部观），显示患儿头皮的局部瘢痕情况，以及于周围头皮下埋置软组织扩张器、进行计划性扩张后的状态；B.头颅CT检查结果，显示头皮缺损、颅骨缺损及扩张器（达到设计容量后）的位置关系；C.皮瓣扩增术后呈穹窿状隆起的皮瓣（左侧）及对其吻合边缘进行设计、展平后覆盖手术区域的形态（右侧）示意图；D.患儿行软组织扩张器置入及皮瓣扩增手术前的局部外观，白线及紫线显示切除瘢痕区域及皮瓣塑形吻合边缘；E.术中以钛网修补颅骨并取出扩张器后，对局部皮瓣塑形吻合；F,G.术后1周（F）及1个月（G）的局部皮瓣状态和伤口愈合情况 图 2 外伤性颅骨缺损伴局部头皮广泛切口瘢痕的手术过程 A.患儿的原去骨瓣减压术区域发生脑膨出，且局部伤口处有广泛切口瘢痕，瘢痕宽度约为1~3cm，瘢痕表面的皮肤菲薄，增生组织新鲜，局部有破裂出血；B.将软组织扩张器置入健侧帽状腱膜下，进行计划性皮瓣面积扩增；C.颅骨修补手术前的切口设计方案（黑色线条显示切除瘢痕区域及皮瓣塑形吻合缘）；D.经第二次手术，达到颅骨缺损修补、瘢痕全切除及皮瓣低张力吻合（术毕仍可见皮瓣松弛无高张力牵拉）。

3.随访方法和结局评估指标：患儿术后均行门诊随访。第一阶段扩张器置入术后，每10~15d门诊随访1次，检查扩张器的状态，并注入生理盐水以实现头皮扩增。颅骨修补术后，患儿分别于术后1、3及6个月进行门诊随访。评估指标为有无瘢痕残留、伤口愈合状态及修补材料是否发生外露。

6例患儿均接受手术治疗（2次/例），治疗时间为48~62d。所有患儿顺利完成颅骨缺损修补、头皮瘢痕切除及皮瓣吻合手术。术后随访5~12个月，无一例术后发生切口愈合不良、修补材料外露，以及局部感染等并发症。

颅骨缺损患者在进行修补手术时，常要面对因创伤、局部疾病及先天性等因素导致的局部皮瓣营养不良、大面积缺损及瘢痕挛缩等状态^[1-3]。即使在无明显瘢痕且愈合良好的切口，也会因行去骨瓣减压术后，局部骨窗长期塌陷而出现皮瓣凹陷综合征等，致使局部头皮处于挛缩状态，从而导致进行颅骨修补时头皮的松弛度不足，最终使伤口在高张力状态下完成吻合。皮瓣相关并发症是颅骨修补术后最常见的并发症之一，通常归因于各种因素引起的局部皮瓣的高张力、低血运、低营养状态^[1-2]。因此，有必要在颅骨修补术前对局部皮瓣进行额外的先期管理，以减少相应并发症的发生^[3-7]。

目前的研究表明，软组织扩张器扩增皮瓣手术作为一项重要的辅助技术，已成为烧伤整形科、创伤骨科等学科治疗皮肤缺损的首选方法。该技术在实现组织覆盖目的的同时，也可达到去除组织瘢痕和使损伤最小化的治疗效果，术后皮肤愈合的成功率高，且费用低廉。这一方法可在头皮肿瘤、头皮缺损、先天性脑脊膜膨出，以及头皮物理化学损伤等神经外科疾病的治疗中起到广泛的辅助作用^[5-7]。

笔者认为，本研究中，采取软组织扩张器扩增皮瓣辅助颅骨修补手术可达到以下目的：（1）实现术区头皮面积扩增。扩张器的程序性扩张直接增加了术区头皮的面积，从而达到替代缺损和低张力覆盖修补区域的目的。（2）能够改善头皮的松弛度。瘢痕挛缩及皮瓣凹陷综合征使局部皮肤和皮瓣处于紧绷状态，高张力吻合伤口会减少局部的血液供应，导致切口愈合不良甚至裂开^[6]。通过使用扩张器，可以在修补手术中、手术后一段时间内让局部头皮及皮瓣维持低张力状态，使术区皮肤有足够的松弛度来获得血液供应，从而有利于伤口的愈合。（3）能够最大程度地保留吻合皮肤与皮瓣的血供。采用本术式可实现单一切口完成扩张器置入、颅骨修补和头皮吻合，最大程度地保留了皮瓣的血液供应，且不产生新的手术瘢痕。同时，通过这一手术方法，能够实现术区头皮在组织层次、厚度、颜色、毛发特征、血管分布以及神经支配等诸多方面达到最佳契合^[7]。（4）能够获得充分的愈合时间窗。术后的头皮水肿期及愈合后皮瓣自身的牵张重塑均为颅骨修补术后的重要恢复时期或过程。术后一段时间内，使皮瓣处于适宜的张力状态有利于伤口的充分愈合，同时避免了置入材料对头皮皮瓣的摩擦。（5）可获取额外的修补组织。扩张器长时间埋置可导致其周围形成增生环，扩张器去除后，可将增生组织带蒂转移至钛网、钛钉等修补材料的边缘以覆盖不平整区域，尽管这类增生组织会在其后的组织重构塑形中被逐步吸收，但在颅骨修补的初始阶段具有保护皮瓣免于被修补材料压迫和磨损的作用。然而，本研究中采用的辅助治疗方式也存在不足，即增加了手术和随访次数，以及置入扩张器后患儿会出现不适。

综上所述，软组织扩张器置入作为治疗辅助手段，能够为伴有大范围头皮缺损的颅骨缺损修补手术提供面积充足、血供丰富及张力适度的皮瓣，具有手术创伤小、切口愈合的成功率高、相关并发症少、费用低廉、免于皮瓣转移带来的新创伤、术后仍能维持适度的皮瓣张力以保障愈合，以及有效控制颅骨修补手术的头皮相关并发症等优势^[6-7]。本研究的样本量小，对于软组织扩张器在伴有头皮缺损的颅骨修补手术的应用效果，今后仍需积累更多的病例进一步深入探讨。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 车武强：数据采集、统计学分析和论文撰写；付晋凤、张梦思：研究设计、指导；邓舒、薛皓予、叶磊、梁乃正、赵迁浩：手术操作；杨雷：指导研究的实施