1.一般资料（图1）：纳入的83例患儿中，男63例，女20例；手术年龄为（7.5±3.3）个月（3~21个月）。就诊主诉均为头颅形态发育异常，临床体征为不同程度的“舟状”头。所有患儿的矢状缝闭合均经头颅CT扫描和三维重建检查确诊。头颅外观呈“舟状”头征象为明确的手术指征。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则，所有患儿监护人均对手术知情同意并签署知情同意书。

图 1 双顶部扩大颅缝再造术治疗矢状缝早闭患儿手术前后图像及影像学资料 A,B.术前正面观和顶面观显示“舟状”头外观；C,D.术前头颅三维CT正面观和顶面观，显示呈“舟状”颅骨畸形；E.侧面观头颅畸形及手术切口；F.术中顶面观显示穹窿显露区域及骨缝再造截骨区域的界限及毗邻关系；G.术中侧面观一侧颅缝再造手术穹窿截骨区域及临近额骨、顶骨“桶板样”铣骨及截骨模式；H.I.手术后头颅三维CT顶面观及正面观显示穹窿截骨区域及邻近颅骨“桶板样”截骨；J.术后 1周头颅形态正常。

2.手术方法（图1）：均在全身麻醉下手术。（1）患儿取仰卧位，将枕部适度垫高以显露额部、顶部及枕部人字缝顶点以上的手术区域。头皮切口采用改良“M”形冠状切口，切开头皮至骨膜层，于帽状腱膜下和骨膜间游离并翻转皮瓣以充分显露颅骨穹窿部，同时妥善止血。（2）于邻近中线的双侧顶骨穹窿区分别进行平行中线的条形截骨以实现颅缝再造。条形截骨范围：截骨区域内侧达中线旁1.5cm，向外（颞侧）截骨宽度为4.0~5.0cm，前方达同侧冠状缝，后方达同侧人字缝。（3）完成骨缝再造后对相邻穹窿区域的颅骨进行“桶板”样铣骨。铣骨方式：对邻近骨缝再造区前方额骨、外下方的顶骨以垂直截骨区域的方向将颅骨铣出放射状骨缝（针对“舟状”头体征显著患者可铣除宽约0.5~1.0cm的骨槽，并对骨板进行轻度青枝骨折以实现穹窿的进一步塑形），使相应区域颅骨骨片向外舒展以解除脑压迫及颅骨穹窿部的重塑。（4）检查术区确认无活动性出血、脑膜破损等情况后，于邻近枕部区域放置1根引流管。逐层缝合头皮妥善包扎伤口。

3.手术前、后评估指标：分别于术前，术后3d、1个月、3个月、6个月进行临床及影像学评估，包括：（1）检查有无神经系统异常症状、体征，评估生长发育状态。（2）行头颅CT扫描和三维重建。测量头颅横经和前后径，计算头颅指数（cephalic index，CI）及术后颅顶不对称指数（cranial vault asymmetry index，CVAI）。将CI达到0.75~0.90为颅脑形态改善满意；术后采用CVAI作为穹窿形态重塑质量的评价指标，术后3个月CVAI<3.5为颅顶穹窿区重建形态对称，≥3.5为不对称^[7]。（3）留取患儿头颅正位、侧位及顶部照片资料。

4.统计学方法：应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的连续性变量以±s表示，采用重复测量的方差分析比较手术前后不同时间点CI的差异，两两比较采用q检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

1.手术情况（图1）：83例患儿均顺利完成手术，其中5例（6.0%）术中发生硬脑膜损伤并进行修补，术后均未发生脑脊液渗漏；62例（74.7%）患儿术中给予输血，输血量为（0.5±0.2）U；59例（71.1%）手术区域放置引流管。无一例患儿发生因颅骨截骨导致的神经功能损伤及骨片游离导致的继发性损伤，术后无感染及死亡病例。

2.术后相关指标改善情况（图1）：术后83例患儿的随访时间为（13.0±1.4）个月（6~28个月）。术后结合影像学及头面部外观评估显示改善率为100%。83例患儿术后第3天及3个月CI分别为078±0.52及0.85±0.27，与术前的0.69±0.61比较，差异有统计学意义（F=10.37，P<0.001）。术后3个月测定的CVAI为0.20±0.04，提示穹窿截骨区重塑形态对称。2例患儿在术后2个月内截骨区被再生颅骨覆盖愈合而再次行手术治疗。至末次随访所有患儿均未发生显著的颅骨愈合不良。

颅缝早闭患儿进行手术治疗的目的是纠正颅面畸形状态及缓解颅内压改善脑功能^[1-2]。目前，手术治疗颅缝早闭常采用的术式有颅缝切开术、神经内镜颅缝再造术、颅骨重建术以及头盔、牵开器或弹簧等器材辅助等治疗方式。神经内镜辅助颅缝再造术具有微创的优点，但通常限于低龄患儿，且术后需要佩戴头盔辅助治疗；高龄患儿则需要行颅缝切开甚至颅骨重建以达到治疗目的^[8-12]。本组患儿采用双顶部扩大颅缝再造术结合局部截骨的手术方式，实现了在维持颅骨稳定性的前提下短期改善颅脑畸形和中长期颅脑形态持续重塑的目的，并可避免置入人工材料及佩戴头盔带来的负担。

1.双顶部扩大颅缝再造术联合临近额骨、顶骨的条形截骨术式的优点：（1）中线旁的骨缝再造对比传统中线单一矢状缝区颅缝再造可更大程度和最大面积地使颅顶穹窿区域向两侧展开^{[2，8，13-14]}。本文患儿术后3d的CI值即较术前有改善，术后3个月持续改善；通过对比手术前后照片容貌在术后短时间即明显改善；也缓解了诸如顶结节区脑组织的压迫情况。（2）在颅脑中线旁手术可避免术中对该区域重要神经、血管结构的损伤，术后中线区域保留的骨板可以对矢状窦及桥静脉进行遮蔽保护，使其避免因直接显露于皮下而发生因外力压迫、锐性损伤等所带来的严重并发症。（3）颅缝早闭手术是通过对骨缝闭合处颅缝再造或颅骨骨板断离漂浮来实现对颅骨外形的重塑，这个过程对颅骨尤其是穹窿部的稳定会产生影响。本术式通过对中线骨质做桥梁形保留可为术后维持穹窿部颅骨稳定性提供保障。（4）截骨术式相较于颅骨骨板漂浮或成形术式可避免出现术区游离骨板移位情况，从而有效避免碎骨漂浮移位所带来的相应副损伤或畸形愈合。而与单纯颅缝切开或骨瓣漂浮术式对比，大面积截除颅骨的方式因截除面积增加能延长再闭合时间^[11]，同时避免颅骨成形手术需要置入人工材料的负担。（5）对伴有颅内压增高的患儿，去除骨板后可引发局部脑膜及脑组织膨起。行双侧中线旁去骨颅缝再造使颅内压对称及均匀释放，可避免脑组织、神经及血管等发生嵌顿损伤。（6）本组患儿虽然术后均未使用矫形头盔辅助矫形治疗，仍然取得理想的CI值和稳定的CVAI值下的穹窿重塑状态，在改善颅脑形态的同时节省了医疗费用，同时避免患儿因长时间佩戴头盔对生命质量的影响。

2.本术式的其他体会及局限性：本组患儿术后均未发生颅骨严重缺损及愈合不良，但其中2例患儿术后2个月内出现颅骨截骨区域迅速钙沉积使人造颅缝再次闭合而进行二次手术的情况。结合文献分析认为，对成骨活跃和颅骨柔软的低龄患儿行颅缝再造时应适度增加手术范围，以延长颅缝闭合时间和缓解颅内压以提高疗效^{[2，4，13，15]}。因不同年龄段儿童的颅骨发育不同，且颅缝早闭的病变机制复杂^[13，15]，本术式所采用的大面积截骨在高年龄段患儿和其他类型颅缝早闭患儿中的安全性及有效性需要进一步验证。另外，采用本术式进行手术的患儿中，大多数患儿因出血较多，需要术中输血，这是对比神经内镜微创手术及弹簧辅助手术的缺点和局限性[8]。并且因手术创面过大，约71.1%（59/83）患儿需要使用皮下引流管以减少术后皮下积液的发生。本组患儿中发生硬脑膜损伤5例，对发生硬脑膜损伤的特点分析发现，硬脑膜撕裂多发生在颞顶缝或冠状缝区域；损伤原因可能为此处硬脑膜与骨缝粘连过紧及术者在此区域操作角度有关。因此，良好的操作视角及在骨缝走行区域小心操作铣刀可减少硬脑膜损伤的概率。对于重度头颅畸形患儿，笔者仍然建议术后可根据条件佩戴矫形头盔，辅助颅面形态重塑，同时对头颅亦有一定保护作用^[14]。因需较大范围的颅骨截骨及铣骨，该术式所需切口亦较大，术后疤痕明显也是该术式的缺点。对手术切口后移调整可在一定程度上减轻对颅脑外观的影响。

总之，双顶部扩大颅缝再造手术术式在治疗矢状缝早闭中实现最大程度重塑头颅形态的同时也保持颅骨形态的稳定，可为特定年龄段颅缝早闭患儿实现颅脑形态短期改善及延长颅面形态重塑周期，使患儿获得持续容貌改善创造条件。同时也能降低颅缝快速闭合及再次手术的概率。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 车武强：手术操作、论文撰写、数据整理、统计学分析；邓舒、薛皓予、叶磊、梁乃正、赵迁浩、王孟泽、桂杨：手术操作，数据收集；杨雷：研究指导、论文修改、经费支持