《Journal of Neurosurgery》杂志 2023年6月刊载[138(6):1622-1629.]台北荣民总院的You-Cong Chen , Chieh-Chih Tsai , Shih-Jen Chen ,等撰写的《立体定向放射外科治疗眼眶海绵状血管瘤。Stereotactic radiosurgery for orbital cavernous hemangiomas》（doi: 10.3171/2022.8.JNS221222.）。

目的:

本研究的目的是评估单次伽玛刀放射外科(GKRS)治疗眼眶海绵状血管瘤(OCHs)的安全性和有效性。

眼眶海绵状血管瘤(OCH)是一种包裹性（encapsulated）血管畸形，是成人常见的眼眶病变。 OCHs在40岁和50岁的女性中更为常见。症状包括眼球突出、视力模糊、视野缺损(VFD)、眼窝疼痛、头痛和感觉迟钝（exophthalmos, blurred  vision, visual field defect , orbital pain, headache,  and a dullness of sensation）。MRI在鉴别OCHs与眼眶其他肿瘤方面起着至关重要的作用。典型的OCH在T1加权像上表现为非均匀性，在T2加权像上表现为均匀性高信号。

已有几种治疗OCH的报道。对于无症状的患者，保守观察是一个合理的选择，因为急性出血是罕见的，肿瘤进展缓慢。手术是最常见的治疗方法，目前已提出许多入路，包括前眶切开、外侧眶切开和经鼻内镜入路（anterior orbitotomy, lateral orbitotomy, and endoscopic transnasal approaches）。然而，严重的并发症，如大出血和周围神经血管结构损伤并不少见。立体定向放射外科已成为一种很有前途的治疗方法，具有潜在的较好的并发症。在立体定向放射外科中，伽玛刀放射外科(GKRS)以其精确地向颅骨和眼眶内的靶标提供高剂量辐射而闻名。

因此，我们研究的目的是评估单次GKRS治疗OCHs的安全性和临床有效性。

图1.A:一名56岁女性OCH患者的GKRS计划。B:放射剂量学。C:轴向T1加权MR图像。红线显示如何根据角膜后表面和颧间线之间的垂直距离来测量眼球突出。D:轴向增强T1加权MR图像显示GKRS治疗后22个月的预后改善。

方法:

在1999年9月至2022年5月期间出现OCH并接受单次GKRS治疗的患者纳入该单中心队列研究。

病人

本研究在台北荣民总医院（Taipei Veterans General Hospital using ）进行，采用经IRB批准的数据库。在1999年9月至2022年5月期间，23例接受GKRS治疗的OCHs患者被纳入本研究。患者资料，如人口统计学、表现、影像学、治疗和结果，通过病历审查获得。因为这项研究的回顾性特征和患者身份识别，我们在IRB中放弃了患者的同意。MRI诊断OCH，与眼眶其他肿瘤如脑膜瘤、神经鞘瘤鉴别。在治疗前由眼科医生进行视力和视野检查。视力采用Snellen表最佳矫正视力(BCVA)评估，视野采用Humphrey field Analyzer (HFA型号640,Humphrey Instruments)评估。建议在GKRS治疗后约6个月的初始检查后进行年度随访。

放射外科技术

我们使用U、B、C、4C和Perfeion型(Elekta AB)进行GKRS治疗。在安装框架之前，我们向眼科医生咨询了眼部固定的问题。在给予局麻药(短效2%利多卡因[lignocaine]和长效0.5%布比卡因[bupivacaine])后进行固定操作，球后或球周给药。在16毫米3/8圆切割针(Ethicon W502)上用3-0丝缝合线经结膜单次穿过每条水平直肌，通过横结膜抓住肌肉，将肌肉稍微抬离巩膜表面。然后，将缝线牢固地绑在透明的塑料眼罩上，有效地将眼睛固定在眼眶内。局部麻醉下，将Leksell型G型头架(Elekta AB)固定在颅骨上。随后，在进行薄层MRI后，神经外科医生或医学物理师手动勾画肿瘤进行治疗。放射给量方案的设计考虑了周围重要的解剖结构、肿瘤体积和肿瘤位置(图1)。我们将视神经的放射剂量限制在11 Gy以下，并向OCH照射约12 Gy的边缘剂量。当肿瘤靠近视神经时，为了保护视神经不受过度辐射的影响，我们采取了两项措施:一种是减少视神经附近的照射，另一种是减少整个处方剂量(补充图1和2)。在本研究中，患者接受GKRS的中位边缘剂量为12 Gy(范围11-13 Gy)，中位最大辐射剂量为20.3 Gy(范围16.3-24.0 Gy)，中位等剂量水平为56%(范围42%-62%)，中位视神经平均受照剂量为2.8 Gy(范围0.8-7.4 Gy)，视神经的中位最大照射剂量为10 Gy (3.8 -11.5 Gy)，视网膜和脉络膜的中位最大照射剂量为6.2 Gy (0.8 - 10.4 Gy)。

临床和影像学随访

由眼科医生评估GKRS后的视力和视野的临床改善情况。根据世界卫生组织的分类，患者的视力障碍分为以下几种:完全失明(没有光感)，近乎失明(<20/1000)、深度低视力(20/500-20/1000)、重度低视力(20/200-20/400)、中度低视力(20/70-20/160)、接近正常视力(20/30-20/60)或正常视力(≥20/25)[total blindness (absence of light perception), near blindness (<   20/1000),  profound low vision (20/500–20/1000), severe low vision (20/200–20/400), moderate low vision (20/70–20/160),  near-normal vision (20/30–20/60), or normal vision (≥ 20/25). ]。光感和手指的能力被归为近盲。我们认为视敏度的改善或恶化在Snellen图表上有超过2条线的变化。

眼科医生使用Humphrey Field Analyzer上的平均偏差(MD)来评估VFD的改善情况。- 5 dB)，完全分辨率(MD≥- 5 dB)和部分分辨率(主观表现有所改善，但仍然<−5 dB) 。我们通过计算MRI上双眼从角膜后表面到颧间线的垂直间隙来评估眼球突出[calculating the perpendicular gap of  both eyes from the posterior surface of the cornea to the  interzygomatic line on MRI](图1)。超过2mm的值被认为是异常的。

在大约6个月的随访期间，我们进行了常规的神经影像学检查，包括对比增强的T1加权和T2加权MRI，在对比增强的T1加权MRI上评估OCH对GKRS的反应，并将GKRS时的图像与随访时的图像进行比较。我们将肿瘤反应定义为三类:进展(肿瘤体积增加≥10%)、稳定状态(肿瘤体积增加≤10%)和消退(肿瘤体积减小>10%)。肿瘤体积的测量方法是将每一层面所描绘的肿瘤面积乘以每一层面的深度之和（Tumor  volume was measured as the sum of the tumor areas delineated in every slice multiplied by the depth of each cut.）。

结果:

本组共23例患者，其中男7例，女16例。中位边缘剂量为12 Gy(范围11-13 Gy)。中位临床随访和影像学随访分别为45个月(5-190个月)和45个月(6-190个月)。13例视力障碍患者中有9例(69.2%)的最佳矫正视力得到改善。8例视野缺损患者中，5例(62.5%)完全退缩。22例(95.7%)患者肿瘤退缩。肿瘤体积平均相对缩小82.6%±23.7%。在6、12、24、36和48个月时，肿瘤体积的相对减少分别为33%、49%、72%、84%和89%。没有观察到辐射的副作用。

病人的特点

1999年至2022年间，23例OCHs患者在我院接受了GKRS治疗。患者的人口统计数据汇总于表1。平均年龄49.2岁，以女性为主。4例患者既往行手术，活检病理均为OCH。21例(91.3%)患者在GKRS治疗前有OCHs症状。视力障碍13例(56.5%)，VED8例(34.8%)，眶内充盈（orbital fullness）12例(52.2%)，眼球突出9例(39.1%)，头痛4例(17.4%)，复视1例(4.3%)。

表1。23例因OCH接受GKRS的患者的人口学数据和结果。

临床结果和并发症

在13例出现视力障碍的患者中，9例(69.2%)改善，8例VFD 患者中5例(62.5%)在最终临床随访时完全缓解。所有9名患者(100%)均表现出改善(图1)。GKRS治疗前后两眼的中位差分别为1.7 mm (0.2-7 mm)和0.9 mm (0.1-1.9 mm)。没有出现新的脑瘫、放射性坏死或脑血管事件。随访期间无患者死亡。

肿瘤反应

表1总结了23例接受GKRS的患者的结果。中位影像学随访45个月(5-190个月)，22例(95.7%)患者肿瘤退缩，1例患者影像学随访6个月后肿瘤体积稳定。平均(±SD)相对肿瘤体积缩小为82.6%±23.7%。在GKRS治疗后的最后一次影像学随访中，无患者肿瘤进展。图2显示了初始GKRS后相对肿瘤体积随时间的变化。在6个月、12个月、24个月、36个月和48个月时，平均相对肿瘤体积减少分别为33%、49%、72%、84%和89%。图3显示了接受GKRS治疗的OCHs患者的例子。值得注意的是，在我们的研究中，有2例患者患有肌内血管瘤。与典型的呈菱形或管状且位于眼外肌附近或内部的眼囊肿相比，这些肿瘤具有相似的MRI特征。对于2例肌肉内血管瘤患者，我们发现他们的OCHs最初肿瘤体积轻微减小，随后在19个月和39个月的随访中肿瘤体积增大(图3D)。

图2。GKRS后相对肿瘤体积减少。肿瘤体积的变化定义为随访肿瘤体积除以GKRS时测量的初始肿瘤体积。中位影像学随访时间为45个月，范围为5 - 190个月。

图3。A:对比增强T 1加权图像显示肿瘤体积(TV)缩小(左上和左下面板箭头)，42个月后(m)， 40岁男性患者，VFD 完全分辨率和BCVA稳定(右)。黄色表示灰度正常敏感性损失35%-46%;绿色,47% - -58%;红色，59%-70%。B: 52岁女性患者(左)，5个月后增强的T1-加权图像显示肿瘤体积缩小，VFD完全退缩，BCVA改善(右)。C:轴位T2加权图像显示,17岁女性患者108个月后肿瘤体积缩小(左)，最初视野完整，BCVA改善(右)。D:轴向增强T1加权(左上)和T2加权(右上)图像显示，53岁女性患者12个月后肌肉内血管瘤体积减小(左下)，39个月肿大(右下)。

讨论：

本回顾性研究在单个三级医疗中心进行，历时22年，描述了23例OCHs患者在接受单次GKRS治疗后临床症状的显著改善和肿瘤体积的减少。这些患者的长期随访显示并发症发病率极低。13例视力下降患者中，有9例(69.2%)在GKRS治疗前视力改善。4例视力未改善的患者，在行GKRS前均有严重视力障碍(1例为严重低视力，BCVA为3/60,2例能数手指，1例最多仅有光感)。GKRS前的视力障碍严重程度可能对GKRS治疗后的视力恢复程度起重要作用。Young等报道，在3名最初表现为严重视力障碍(近乎失明)的患者中，只有1名患者的视力有轻微改善(在1米处数指)。另外2例开始时在0.1 m处数指的患者仍存在严重的视力障碍(20/600)。Goh等报道了一名29岁的男性，他最初48个月只有数指能力;GKRS术后30个月视力仍较差(10/160)。Khan等报道，尽管接受GKRS治疗，患者在127个月时仍然只有光感觉。相反，Chen等报道59岁女性，仅有光感，GKRS治疗1年后视力恢复，BCVA为60/60也许对于那些有严重视力障碍的人来说，压迫视神经的持续时间与他们视力恢复的程度有关。此外，我们研究中8例VFD患者中有5例(62.5%)在GKRS治疗后表现出完全缓解，这与以往研究的58.3%和66.7%的改善率相一致。这些结果提示，在伴有VFD的OCH患者中，GKRS治疗后，肿瘤退缩和视神经冲击消退（regression and resolution of optic nerve impingement ）是视野恢复的指标。我们的研究表明，在中位随访45个月期间，肿瘤体积的平均减少率为82.6%。这与先前关于GKRS治疗后OCH的报道一致。在一项包含30例接受单次或多次GKRS的OCH患者的研究中，27例(97%)患者肿瘤退缩(≥20%体积)。在另一项研究中，23名OCH患者接受单次GKRS治疗，20名患者(87%)部分缓解(肿瘤体积缩小≥25%)。我们的研究提供了关于肿瘤体积退缩及与时间关联的详细数据。

在我们的研究中，在6、12、24、36和48个月时，肿瘤减少率分别为33%、49%、72%、84%和89%。据我们所知，这是评估肿瘤体积缩小与时间之间定量关系的最大研究。

Kim等、Goh等和Jo等也报道了类似的体积结果。我们的结果还表明，单次GKRS的疗效和安全性与多次GKRS相当。在过去的10年里，如已发表的系列文献(表2)所示，大多数OCH患者接受了多次GKRS治疗。分次GKRS被认为与传统分割放疗理论一样，在间隔时间内给予正常组织足够的时间进行再生，并发症较少。然而，与多次GKRS相比，单次GKRS在肿瘤体积、症状缓解和安全性方面也表现出显著的减少。在我们的研究中，除了4例最初视力严重受损的患者外，9例视力受损患者得到改善，另外10例治疗前视力完好的患者在单次GKRS治疗后随访期间没有出现任何视力障碍。此外，使用单次GKRS治疗也可以缩短治疗时间，提高患者满意度，并避免在多次GKRS治疗中每次治疗设置不一致造成的不准确。

OCH的影像学诊断很重要，因为病理标本通常难以获得，甚至肿瘤活检也可能导致视觉功能障碍。OCH的典型影像学表现为T1加权成像等信号，T2加权成像高信号，钆剂增强T1加权成像早期呈非均匀强化，晚期呈均匀强化。除了上述OCHs的典型影像学特征外，肿瘤通常呈菱形或管状，位于眼球外肌附近或内部（ tumors are usually rhomboid or tubular in shape, with locations adjacent to or within the extraocular muscles. ）。目前的MRI技术通常足以诊断OCHs。尽管基于病理证实和MRI影像学特征也报道过眼眶血管瘤，但除了形状和位置不同外，它们与常见的OCHs相似。在我们的研究中，2例眼眶血管瘤患者肿瘤控制良好;然而，他们的OCHs肿瘤体积变化不均匀，可能表明与肌外血管瘤相比，肌内血管瘤的相对放射抵抗性。尚不清楚放射副反应的机制，因为它们与传统的肌外血管瘤具有相同的病理。这一点需要在未来加以解决和研究。

局限性

本回顾性队列研究提供了23例OCHs患者22年的数据。本研究的一些局限性是样本量相对较小，以及研究设计的固有偏倚。由于OCH的罕见性，与其他疾病相比，到单个医疗中心就诊的患者数量相对较少。此外，该研究设计是回顾性的，并且只包括转诊治疗的患者，因此容易出现检测偏倚。这些患者也由不同的临床医生在很长一段时间内进行评估;因此，基线测量可能会有变化。虽然在大多数情况下，OCHs可以仅根据影像学诊断，但仍有可能误诊。最后，我们承认治疗方案和逐层肿瘤体积计算的差异可能会导致我们测量结果的变化。未来，更大样本量的多中心研究可能有助于证实我们的发现，并确定治疗OCHs的最佳照射剂量。

结论:

经长期随访，GKRS治疗OCHs安全有效。该治疗与OCHs的高退缩率以及视力和视野缺损的显著改善有关。