前言
发病24h内的急性大血管闭塞患者，经过临床及影响筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。新一代取栓装置的血管成功开通率较高。精准的患者筛选方案及高效的血管内治疗技术是急性大血管闭塞患者从血管内治疗中获益的关键。
NeuroHawk取栓支架可全身显影，全系兼容0.021in微导管，复合网孔设计可适应嵌合各种血栓，在迂曲的血管中展现良好的贴壁性和优秀的径向支撑力。
本期“术”说卒中由金乡县人民医院的林磊医生带来NeuroHawk取栓支架治疗颈内动脉T分叉部闭塞一例。
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患者男性，79岁，急性起病。
主诉：发现左侧肢体活动不灵2小时。晨时醒后被家属发现左侧肢体活动不灵，不能行走，言语不清，头晕，恶心、呕吐。
既往史：慢性阻塞性肺病、肺结核病史30年，高血压病、冠心病、房颤病史10年，未服抗凝药。
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查体：
BP160/80mmHg，嗜睡，言语欠流利，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧巴氏征阳性。NIHSS平分15分，发病期mRS评分0分。
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术前辅助检查
术前脑CT：右侧大脑中动脉高密度征。
颅脑MRI+MRA：ASPECTS评分3分（主要累及大脑中动脉皮质）。
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初步诊断：
急性脑梗死（右侧颈内动脉系统、栓塞？）
心律失常-心房颤动
冠状动脉粥样硬化性心脏病
高血压病
慢性阻塞性肺病
手术指征：
患者老年男性，醒后卒中，发病时间不详
房颤病史，心电图提示房颤，脑栓塞可能性大
颅脑磁共振提示右侧大脑中动脉供血区大面积梗死，大脑前动脉供血区正常，提示闭塞部位可能位于大脑中动脉或者颈内动脉T分叉部，前交通动脉开放
DWI梗死面积较大，T2Flair未见显影，提示可挽救的半暗带较多，快速开通可获益
治疗策略：
大面积脑梗死，醒后卒中，起病时间不详，静脉溶栓出血风险高；发病机制考虑栓塞，房颤栓子不易溶解，选择直接取栓。
术前DSA评估
主动脉弓造影：动脉早期右侧颈内动脉不显影，晚期远端显影，提示颈内动脉远端闭塞可能。
左侧颈动脉造影：前交通动脉开放，左侧颈内供应双侧大脑前。右侧A1显影，右M1及颈内均不显影，右侧大脑前通过皮层吻合支向右侧大脑中供血区代偿，提示血栓位于右侧颈内动脉及大脑中动脉。
左侧椎动脉造影：右侧大脑后动脉P1未见显影，提示P1发育不良可能。
右侧颈动脉造影：“杯口征”提示栓塞可能性大，血栓位于颈内交通段以远，右侧胚胎型大脑后动脉，通过皮层吻合支向右侧大脑中动脉供血区代偿。
术中涉及器械
5F 125cm多功能管+8F 导引导管
6F 抽吸导管
0.021inch 微导管
0.014inch 微导丝
4.5mm*30mm 取栓支架
4mm*25mm NeuroHawk取栓支架
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微导管微导丝辅助6F抽吸导管到位，直接抽吸。抽吸回撤至虹吸弯血栓脱落，尝试2次均失败，M1见少许前向血流，远端分支见显影。
选择4.5mm*30mm取栓支架放置大脑中取栓一次。
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取栓后造影：血栓移至颈内动脉T分叉近端，大脑中大脑前通畅，后交通大脑后闭塞。
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取栓支架置于大脑后取栓一次，后交通大脑后恢复血流，但大脑中和大脑前再次闭塞。
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更换策略：双支架取栓
大脑中和大脑后各一枚取栓支架，4mm*25mmNeurohawk取栓支架置于大脑中动脉，4.5mm*30mm取栓支架置于大脑后，抽拉结合，采取嵌夹技术取栓一次。
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血栓未能取出，颈内动脉交通段仍闭塞。
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再次更换策略：
双支架均放置在大脑中动脉和颈内动脉，两支架部分重叠，一前一后，嵌夹血栓，同时近端抽吸导管持续抽吸。
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抽拉结合，成功取出血栓，恢复血流。
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取出血栓，质地较韧。
术后即刻颅脑CT：有造影剂外渗，但无颅脑出血。
术后第二天颅脑CT：右侧大脑中动脉供血区局部低密度灶，中线无明显移位，无明显水肿。
术后转归：
术后第1天症状无明显恢复，神志清，精神欠佳，凝视，左侧肢体肌力1级
术后第3天神志清，精神好转，仍有凝视，左侧肢体肌力3级。
术后2周凝视消失，左侧肢体肌力4级
治疗体会
大核心梗死的3个RCT研究：ANGEL-ASPECT、RESCUE LIMIT、SELECT2均得到阳性结果，说明经过筛选的病人是有获益的。基层医院没有评估软件，超时间窗以及大核心梗死取栓的评估依赖磁共振以及造影评估。该患者磁共振DWI及T2Flair错配以及脑血管造影可见代偿提示取栓获益可能性较大。
对于质韧血栓，抽吸困难，单支架取栓失败时可以采取双支架取栓。
双支架摆放位置很重要，个人感觉应该放置在血栓负荷量大的血管内，对于仅仅累及开口部位的，支架放在此处效果较差。
大脑中动脉放置两枚取栓支架需要考虑回撤时大脑中动脉牵拉阻力太大，可能损伤血管，因此将第二枚取栓支架少部分放在大脑中，但是工作区域要覆盖血栓。
如能使用BGC导管，可能会提高一次取栓成功率。
术者简介
林磊
金乡县人民医院
神经内科主治医师
曾在上海长海医院进修神经介入
山东省脑血管病防治协会脑血管病规范化诊疗与质量控制专业委员会委员
山东省卒中学会转化医学分会委员
济宁市医学会神经介入专业委员会委员
擅长急性脑梗死机械取栓治疗、头颈部动脉狭窄支架成形术、颅内动脉瘤介入治疗
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