L_1-2椎管内肿瘤：肺癌脊髓转移？

中山大学肿瘤防治中心影像医学中心的刘海彬医师为患者手术提供了高质量的影像学资料，为制定手术方案提供了很大的帮助。完善相关检查，经由神经外科脊髓脊柱亚专业组MDT讨论，榭先生的L_1-2椎管内肿瘤考虑肺癌转移可能性大，行L_1-2椎板入路显微切除。行全切肿瘤，保护好脊髓圆锥及马尾神经根，避免损伤神经根及脊髓损伤，维护脊柱的稳定性，是该手术的目标。张继教授阅片后提出：L_1-2椎管内肿瘤，肿瘤位于脊髓圆锥和马尾神经根的腹侧，术中需注意神经根分离，诊断上考虑肺癌转移可能性大，后正中手术切口，经椎板入路便可显露肿瘤，避免术中神经根损伤和肿瘤牵拉造成对脊髓圆锥的挤压。

图2 术中情况：肿瘤位于脊髓圆锥及马尾神经腹侧，与神经根粘连紧密，脊髓圆锥及神经根完好保留，内镜辅助下切除肿瘤头尾端。

李畅医师在内镜和显微镜中的协助为手术的顺利完成提供了帮助。肿瘤挤压脊髓圆锥，与其及马尾神经根粘连紧密，显微下切除视野直视下肿瘤，内镜辅助下予以切除肿瘤两端，马尾神经根完好保留，内镜下操作直视外部分肿瘤，减少对神经根的牵拉，降低了术后患者不适发生的机率。术后患者腹部下疼痛及大小便功能障碍症状明显改善。

图3 术后3天下床活动

图4 术后复查MRI提示：L₁水平椎管内异常信号灶及强化脊膜，术后改变。

脊髓内转移瘤是非常罕见的，仅占脊柱转移瘤的0.5%~1%。脊髓髓内转移性肿瘤以肺癌、乳腺癌、黑色素瘤常见，胸段多，颈段次之，其中肺癌占40%~50%。该患者转移瘤位于脊髓圆锥，使得患者膀胱、直肠括约肌功能障碍明显。感觉障碍位于两臀部、会阴、肛门及生殖器周围(鞍状感觉障碍)，有马尾神经受累，出现了左右不对称的不同程度的下肢下运动神经元瘫痪和感觉障碍，也有显著的根性疼痛。疼痛为最早症状，表现为腰部疼痛和坐骨神经痛，增加椎管内压力的因素均可使疼痛加重。早期因括约肌痉挛而排尿不畅，以后括约肌松弛引起大小便失禁，而行腰椎影像学发现椎管内占位。我们采用的非传统的“骨科式”的固定术，避免了腰部旋转屈伸等活动受限，或者出现疼痛等不适。因此，既要全切肿瘤又要保留腰椎正常所具有的功能相当重要。对于这些患者，回放全椎板固定，做到解剖还原，蛛网膜外分离而避免了肿瘤残留，内镜辅助下分离避免神经根牵拉及肿瘤残留，避免传统大范围的骨质暴露带来的腰椎不稳和内固定系统带来的一系列问题，同时内镜辅助有利于减少对神经根的牵拉，保护神经功能，保留腰椎的稳定性，为患者术后正常生活和放化疗提供了条件。