一 、病例简介
1.患者，男 ，63，岁 ，既往体健。
2.此次因“头部外伤后头痛头晕2周，发现脑血管畸形可能1天。”入院。
3.查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，向各方向运动正常，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力两侧对称。
4.2022-11-26CT:颅内多发占位性病变。
二 、影像学检查
头颅CT：患者因头部外伤就诊，CT骨窗提示眶壁骨折
头颅CT：颅内可见巨大血管影
头颅CTA：右侧动静脉瘘
DSA检查
右侧颈外动脉-正位
右侧颈内动脉-正位
右侧颈内动脉-侧位
术前-3D
三、手术过程
工作角度微导管进入瘘口
球囊充盈弹簧圈填塞
手术结束
术后CT
术后情况：
患者神志清楚，诉轻微头痛，四肢肌力5级，言语清楚。
四 、讨论
1.颈内动脉海绵窦瘘定义
颈内动脉海绵窦瘘(CCF)是指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。
2.颈内海绵窦瘘的诊断
颈内动脉海绵窦瘘的诊断主要是靠其典型的临床症状及典型的眼征，尤其是加上有颅脑外伤史即可确定诊断。头颅CT、MR可发现突眼，海绵窦显影增强或眼静脉增粗，可作为辅助诊断。
本例患者因外伤行CT检查，有明确外伤史，同时CT平扫又可见明显的扩张静脉球伴血液瘀滞，从而通过CTA进一步明确诊断。但患者静脉扩张明显，表现为慢性病变，与本次外伤无直接相关性。
3.颈内海绵窦瘘的鉴别诊断
诊断脑血管造影能为血管内治疗提供全面信息。但应与其他原因引起的突眼相鉴别：
（1）突眼性甲状腺肿；
（2）眶内肿瘤；
（3）眶内血管性肿瘤；
（4）海绵窦血栓形成；
（5）脑膜膨出。有经验的医生常能作出正确的判断。
4.颈内动脉海绵窦瘘病因
（1）直接型 75%外伤引起，尤其颅底骨折；医源性创伤，如三叉神经痛治疗，蝶窦及经蝶窦手术
（2）自发性 动脉瘤，大动脉炎，妊娠期
本例患者虽有外伤史，但是患者的影像学提示动静脉瘘诊断明确，不仅静脉早显，同时静脉严重扩张，呈现为慢性改变，患者的实际病因难以追溯。
5.颈内动脉海绵窦瘘发病机制
（1）盗血 脑缺血及眼动脉供血不足
（2）引流静脉扩张淤血 经眼上静脉向前方流入眼眶，引起搏动性突眼。
（3）出血 颅内出血，视网膜静脉出血，鼻出血
6.颈内动脉海绵窦瘘典型临床表现
（1）搏动性突眼(文献95%以上)，因为海绵窦内的压力增高，影响了眼静脉的回流造成。
（2）震颤与杂音，严重影响了患者的工作和休息，治疗过程中以杂音消失为标准。
（3）结膜水肿和充血，由眼静脉的回流受限造成，是病人就诊的原因之一。
（4）眼球运动受限(不多见)，是因为通过海绵窦的颅神经受压所致视力减退 。
（5）神经功能障碍及蛛网膜下腔出血，在外伤的早期出现，与外伤的部位和程度有关。
（6）致命性鼻出血，可能与假性动脉瘤有关 。
本例患者因外伤而意外发现动静脉瘘，由颈内动脉供血，经海绵窦-皮层静脉，引流入上矢状窦、横窦、乙状窦，并伴有多发静脉球形成，静脉逆流明显。但患者没有眼静脉的逆流，所以没有眼球充血、突眼等症状，无眼球活动障碍，主诉既往无明显不适。如无意外，此类患者往往会以出血症状就诊。
7. 颈内动脉海绵窦瘘的治疗
颈内动脉海绵窦瘘的治疗目的：
（1）保护视力；（2）消除杂音；（3）使眼球回缩；（4）防止脑缺血或出血。
由于CCF的临床症状呈进行性加重，因此，必须采取有效的措施进行治疗，以减少动脉血液流入海绵窦。但由于瘘的供血是多途径的，故对本病的治疗仍然是一个艰巨的任务。
根据血流量的大小可分为低流量型和高流量型，其中1/2的的低流量型可自行愈合，所以对于发病早期，症状不明显，造影提示血流量不大的患者可以选择保守治疗，部分病例可采用手法治疗，但对患者要求较高，医从性较差，效果不确定。高流量型难以自愈，为了保护神经功能，延缓疾病进展，需要尽早接受手术治疗。临床上常用Barrow分型（下图），根据不同的类型，需要的血管内治疗方式不尽相同。
治疗方式：
（1）传统手术治疗（基本上淘汰） 20世纪70年代以前外科治疗大体分3个阶段：第一阶段（19世纪初～1930年）：结扎患侧颈动脉，有效率30%～40%，缺血加重且易复发；第二阶段（1931～1960年）：孤立术。先结扎颈部动脉，继之开颅夹闭床突上段，有效率56.9%；第三阶段：放风筝填塞；开颅借穿刺针导入铜丝、马尾；个别报道开颅行直视下修补手术。
（2）血管内治疗 自1974年Serbinenko首次报道以可脱球囊栓塞治疗TCCF获得成功，随着医学影像的飞速发展和栓塞材料的不断改进，以及30多年来栓塞技术的不断完善，血管内治疗已成为治疗CCF的首选方法。技术手段包括弹簧圈栓塞、弹簧圈结合ONXY胶栓塞治疗、可脱球囊栓塞和覆膜支架。
本例患者首选血管内治疗，患者瘘口明确，但瘘口较大，血流量大，同时引流静脉粗而广，所以经颈内动脉途径，球囊辅助动静脉瘘栓塞术成为我们的首选方案。首先通过弹簧圈栓塞海绵窦及瘘口，通过球囊保护颈内动脉，从而使瘘口近端形成一个保护栏。然后再注射Onyx胶，以弹簧圈为附着点，进行海绵窦-及瘘近端的栓塞，如“钢筋混凝土”一般，达到封闭瘘口的目的。
图文 张伟忠，郑匡
审核 钟鸣
终审 苏志鹏
编辑 张伟忠
