本文来源于公众号：神经内科及重症医学文献学习
引言
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)或轻型(即非致残性)脑卒中患者再发脑卒中的风险增加，立即干预可大幅降低再发脑卒中的风险，因此需要尽早评估和治疗。本专题将总结TIA和轻型非致残性缺血性脑卒中的诊断方法和早期处理。
诊断和分诊
TIA和轻型脑卒中的临床诊断
TIA(无组织梗死)是一种临床诊断，依据是确定发作的症状更可能由脑缺血而非其他因素引起(表 1)。但确定这一点可能有困难且通常较主观，因为TIA的症状短暂、多变(表 2)且常常很轻微。
表1 短暂性脑缺血发作（TIA）和轻型缺血性脑卒中：急诊快速管理概述
临床特征 短暂性单眼失明（黑蒙） 非典型TIA可能表现为短暂的孤立性神经系统症状： 孤立性眩晕 孤立性共济失调 孤立性复视 无失语症的孤立性言语障碍（口齿不清） 孤立性双侧视力下降、仅涉及一个身体部位的孤立性单侧感觉丧失 |
鉴别诊断 |
在评估缺血机制的同时立即治疗 一旦确定了缺血性机制，抗血栓治疗可以根据需要进行修改 |
| 紧急评估 首选弥散加权MRI或CT进行脑成像以确定梗死并排除非缺血性原因 选用MRA或CTA对颅外和颅内大动脉进行血管成像以确定大动脉的病因 心脏评估（心电图、心脏监测、超声心动图）确定心房颤动或其他心脏栓塞来源 实验室：CBC、PT和PTT、电解质、肌酸酐、空腹血糖或HbA1c、血脂以及（针对选定患者）ESR和CRP |
| 二级靶向治疗预防 心房颤动引起的心源性栓塞：停止抗血小板药物并开始长期抗凝治疗 症状性颈内动脉狭窄：使用CEA或CAS进行颈动脉血运重建和长期抗血小板治疗 70%-99%的颅内大动脉动脉粥样硬化伴狭窄：继续DAPT 21-90天，然后转为长期单剂抗血小板治疗 小血管疾病，椎动脉颅外段狭窄，50% - 69%颅内大动脉粥样硬化伴狭窄，或隐匿性卒中: |
| 强化危险因素管理 已知或新发高血压患者的降压治疗 高强度他汀类药物治疗降低低密度脂蛋白胆固醇 糖尿病患者血糖控制在接近正常水平 适当改变生活方式: 对于有能力的人来说，一周中的大部分时间都要进行适度到剧烈的运动 近期或当前烟草使用者的戒烟 地中海饮食 肥胖患者应减肥 重度饮酒患者减少饮酒量 |
表2 短暂性脑缺血发作的症状和累及的血管区域
TIA的定义
TIA目前定义为局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂发作型神经功能障碍，不伴急性梗死。其终点事件缺血性脑卒中存在生物学表现(组织损伤)，而非随意确定(症状≥24小时)。与TIA定义一致，缺血性脑卒中是指中枢神经系统组织梗死。
TIA最初定义为突然发作的局灶性神经系统症状和/或体征，持续时间不足24小时，由可逆性脑缺血导致。但由于一些原因，这种基于时间的传统TIA定义并不恰当。其中最主要的是，即使局灶短暂性神经系统症状持续时间小于1小时，也有发生永久性组织损伤(即梗死)的风险。在基于时间定义的TIA综合征(持续时间<24小时)患者中，约半数的脑部弥散加权或灌注加权MRI具有相应的缺血性病变。虽然指南支持采用修订后的基于组织损伤的定义，但基于时间的传统TIA定义仍广泛用于临床实践，当初还没有脑卒中溶栓治疗和MRI，也还没有认识到TIA后有超急性脑卒中风险。
采用ABCD2评分(即ABCD2，分别代表年龄、血压、临床特征、症状持续时间和糖尿病)评估较简单但不是最佳，可用于识别TIA后最初7日内发生缺血性脑卒中风险较高的患者(表 3)。不过，其预测能力不佳；后续研究发现，ABCD2评分并不能准确估计脑卒中风险，且基于该评分临界值的临床决策易出现明显的分类错误。需注意，ABCD2评分低(<4分)的TIA患者中有1/5存在可治疗的血管病变，例如有症状的颈内动脉或颅内大动脉狭窄或者心房颤动。
但对于基于时间定义的TIA患者，目前仍采用ABCD2评分判断是否予以双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)。
ABCD2评分的计分方法如下：
• 年龄(≥60岁=1分)
• TIA后首次评估时血压升高(收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg=1分)
• 临床特征(单侧肌无力=2分；单纯言语障碍=1分；其他=0分)
• TIA症状持续时间(≥60分钟=2分；10-59分钟=1分；<10分钟=0分)
• 糖尿病(有=1分)
对于基于时间定义的TIA，与后续脑卒中风险增加相关的其他因素包括MRI显示有相关的大血管狭窄或弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)显示病变。
轻型非致残性脑卒中的定义
存在持续但轻型的非致残性神经功能障碍是鉴别轻型缺血性脑卒中与基于时间TIA的主要因素。但两者再发缺血性脑卒中的风险都升高。相比轻型神经功能障碍的持续时间，这种风险升高可能与弥散加权MRI显示梗死灶联系更紧密。轻型缺血性脑卒中有多种定义方式，最常见的是根据美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分较低来确定，尚无统一的定义。我们倾向于根据没有可能致残的持续性神经功能障碍来界定轻型脑卒中。以下均应视为致残性功能障碍：
• 任何妨碍患者日常生活活动(如走动、洗澡、梳妆、进食)或重返工作岗位的持续性功能障碍
• 任何导致NIHSS总分>5分的功能障碍
• 完全性偏盲：NIHSS问题3评分≥2分
• 重度失语：NIHSS问题9评分≥2分
• 视力或感觉减退：NIHSS问题11评分≥1分
• 任何限制持续抵抗重力的肌无力：NIHSS问题5或6评分≥2分
• 患者、家属或医生认为可能致残的任何遗留功能障碍
如果患者在缺血症状发作后适当时间窗内就诊且伴有可能致残的持续性神经功能障碍，不管改善程度如何，只要没有其他禁忌证就应接受静脉溶栓治疗(流程图 1)，并筛查是否适合机械取栓。实际上，一般不会“等待”或延迟治疗来观察持续性神经功能障碍患者的症状是否消退。
流程1 缺血性卒中急性期处理流程
鉴别诊断
一些神经系统疾病也会引起短暂的局灶性神经系统症状，在确定TIA诊断前应考虑到这一点。除了TIA，独立自限性发作的最重要和最常见原因包括：
• 癫痫发作
• 偏头痛先兆
• 晕厥
较少见的原因包括：
• 导致短暂发作性头晕的外周前庭疾病
• 导致短暂性感觉异常和麻木的压力或姿势相关性外周神经或神经根受压
• 能引起行为和运动暂时失常的代谢紊乱，如低血糖，肝、肾、肺性脑病
• 短暂性全面遗忘症
• 脑淀粉样血管病
早期评估和治疗的重要性
对于TIA或轻型缺血性脑卒中患者，推荐立即行适当的诊断性评估和脑卒中预防性治疗，最好是在缺血事件发生1日内。TIA是一种神经系统急症，因为基于时间定义的TIA(即症状持续时间<24小时)或轻型非致残性缺血性脑卒中患者再发潜在致残性缺血性脑卒中的风险增加，特别是在首次发作后数日内。越来越多的证据表明，相比延迟干预，TIA或轻型非致残性缺血性脑卒中后立即干预可降低再发脑卒中的风险。
前瞻性EXPRESS研究评估了对TIA或轻型缺血性脑卒中加快门诊治疗的影响。为比较传统治疗与加快治疗，该研究分为两个阶段。第1阶段323例患者就诊于传统门诊，即评估需要预约，以及对转诊医生做出治疗推荐。第2阶段297例患者就诊于即来即诊的脑卒中诊所，无需预约，采用现成的诊断性检查评估(包括脑MRI、颈动脉双功能超声检查、心电图和基线血液检查)，并由诊所医生立即给予治疗。这两个阶段都会根据患者特点对确诊的TIA或脑卒中给予个体化治疗，一般包括抗血小板或抗凝疗法、他汀类药物治疗、抗高血压药物，必要时行颈动脉内膜切除术。
住院评估 vs 门诊评估
尚不明确TIA是否需要住院评估，但无论是住院患者还是门诊患者，都必须尽早评估和处理。关键在于，TIA后48小时内再发脑卒中的几率最高，因此实施评估和启动治疗的速度比评估场所更重要。门诊评估目前可以在专业化TIA门诊以及急诊科观察室进行；这两个场所都可在诊断TIA后立即开始评估。这些诊疗方式均显著降低了脑卒中风险。
立即给予抗血小板治疗
TIA或轻型缺血性脑卒中患者若就诊时没有已知的心源性栓塞来源，我们大多会在MRI或头部CT平扫排除出血性病因(尽管很少见)后立即开始抗血小板治疗，同时评估缺血机制。但正在口服抗凝药或有明确抗凝新指征的患者例外。
尽早评估
评估的目标
基于时间标准的TIA会增高脑卒中风险，因此，疑似TIA或轻型脑卒中患者需尽早接受评估；许多脑卒中可通过尽快干预预防。尽早评估有助于确诊TIA或缺血性脑卒中、排除脑卒中相似疾病及确定缺血机制，这对脑卒中的针对性二级预防有重要指导意义。紧急评估的同时还应立即采取抗血小板治疗。
疑似TIA和轻型非致残性缺血性脑卒中的初始评估包括脑部影像学检查、血管影像学检查、心脏评估，以及根据病史和体格检查来安排基础实验室检查。实验室检查有助于排除神经系统症状的代谢和血液学病因，包括低血糖、低钠血症和血小板增多。
对于TIA或轻型非致残性缺血性脑卒中患者，推荐及时予以适当的诊断性评估和脑卒中预防性治疗，最好在缺血性事件发生后1日内。
神经影像学检查还可识别其他类似TIA的疾病，不过偶尔需行病理活检(如，颞动脉活检或脑脊液检查)。极少数病例需行脑活检。
很难区分动脉-动脉栓塞与其他来源(主要是心源性)的栓塞。一旦发现大血管病变(如通过无创检查)，则通常怀疑前者。单一血管供血区内反复发生栓塞以及超声心动图正常也提示动脉-动脉来源。患者偶可存在多种栓塞来源，例如串联型颈动脉狭窄或动脉狭窄合并心房颤动。
●超声心动图–如果其他诊断性检查未发现TIA或缺血性脑卒中的病因，可行超声心动图检查。对于大多数疑似心脏或主动脉源性栓子的患者，初步检查首选经胸壁超声心动图(transthoracic echocardiogram, TTE)：年龄≥45岁并有脑血管事件的患者、高度怀疑左心室血栓的患者、有经食管超声心动图(transesophageal echocardiogram, TEE)禁忌证(如食管狭窄、血流动力学状态不稳定)或拒绝TEE的患者。
• <45岁且没有已知心血管疾病(即，没有心肌梗死或瓣膜病病史)的患者
• 心源性栓子来源验前概率高、TTE结果很可能为假阴性的患者
• 心房颤动且疑似左心房或左心耳血栓的患者，尤其是未予以治疗性抗凝时，但前提是TEE结果会影响治疗
• 有心脏机械瓣的患者
• 疑似主动脉病变的患者
• 怀疑细菌性或非细菌性心内膜炎时，应行血培养、ESR或抗核抗体检测。
以下情况应考虑脑缺血可能是血液病所致：隐源性脑卒中或TIA、年龄≤45岁、有凝血功能障碍史、多发静脉和动脉闭塞、疑似或确诊癌症、血栓事件的家族史。
针对性二级预防
强化内科治疗
大多数TIA或缺血性脑卒中患者都应接受抗血栓治疗以及现有的所有风险降低策略。有效策略包括降压治疗、高强度他汀类药物治疗(以降低LDL-C)，以及生活方式调整，包括戒烟、锻炼、低盐/地中海饮食、控制体重、不饮酒/少量饮酒。
症状性颅内大动脉粥样硬化患者再发脑卒中的风险较高，但随机对照试验发现血管内支架术治疗会造成伤害。推荐的治疗包括：无论ABCD2评分如何，短期(如90日)使用DAPT(阿司匹林+氯吡格雷)，之后改为长期单药抗血小板治疗，并加强对危险因素的管理。
对于小血管疾病引起TIA或脑卒中的患者，内科治疗(即抗血小板、降压、控制血糖和降LDL-C治疗)是脑卒中二级预防的主要手段。小血管疾病所致低危TIA(ABCD2评分<4分)患者应接受长期单药抗血小板治疗，而高危TIA(ABCD2评分≥4分)或轻型缺血性脑卒中(NIHSS≤5分)患者应接受21日的DAPT治疗，之后改为长期单药抗血小板治疗。
对于大多数近期发生缺血性脑卒中或TIA的心房颤动患者，推荐使用直接口服抗凝药(direct oral anticoagulant, DOAC)或华法林进行口服抗凝治疗；一旦开始抗凝治疗，就应停止抗血小板治疗。伴心房颤动的高危患者在仔细考虑口服抗凝的优势后，如果仍强烈要求不使用华法林或DOAC治疗，可用DAPT代替阿司匹林单药治疗。不过，DAPT的出血风险与口服抗凝治疗相近。虽然缺乏高质量证据，但如果长期出血风险非常高的患者可以耐受术后短期抗凝，则可采用左心耳封堵术治疗。
总结与推荐
短暂性脑缺血发作(TIA)和轻型非致残性缺血性脑卒中属神经系统急症–基于时间定义的TIA(即症状持续时间<24小时)或轻型非致残性缺血性脑卒中患者，再发潜在致残性缺血性脑卒中的风险增加，特别是在首次发作后数日内。越来越多的证据表明，与延迟干预相比，TIA或轻型非致残性缺血性脑卒中后立即干预可降低再发脑卒中的风险。对于TIA或轻型缺血性脑卒中患者，应立即行适当的诊断性评估和脑卒中预防性治疗，最好是在缺血事件发生1日内。
立即给予抗血小板治疗–对于大多数就诊时无明确心源性栓塞来源的TIA患者，我们会立即开始抗血小板治疗，同时评估缺血机制。对低危TIA(定义为ABCD2评分<4分)患者单用阿司匹林治疗。对高危TIA(定义为ABCD2评分≥4分)患者，先予以21日的阿司匹林+氯吡格雷(或阿司匹林+替格瑞洛)双联抗血小板治疗(DAPT)。用量见上文。但正在口服抗凝药或有明确抗凝新指征的患者例外。
尽早评估–对疑似TIA和轻型非致残性缺血性脑卒中尽早评估，有助于确诊TIA或缺血性脑卒中、排除脑卒中相似疾病以及确定缺血机制，这对脑卒中针对性二级预防具有重要指导意义。评估包括尽早行脑部影像学检查、血管影像学检查、心脏评估和实验室检查。评估的同时应开始抗血小板治疗，两者都应立即实施，最好是在缺血事件发生后1日内。
减少危险因素–大多数TIA或缺血性脑卒中患者应采用所有可行的危险因素减少策略，包括降压、高强度他汀类药物治疗(以降低LDL-C)，以及生活方式调整，如戒烟。
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