本次「精选编译」由首都医科大学附属北京天坛医院陈子墨医师编译，为大家带来《疑似急性大血管闭塞性卒中患者的转运策略：TRIAGE-STROKE随机临床试验》，欢迎大家阅读分享！

丹麦奥胡思大学医院的Anne Behrndtz等进行了一项全国范围的、由研究者驱动的、多中心、随机、评估者盲法的临床试验，相关结果于2023年10月在线发表在《Stroke》上。

——摘自文章章节

【REF: Behrndtz A, et al. Stroke. 2023;54(11):2714-2723. doi:10.1161/STROKEAHA.123.043875】

研究背景

对于确诊为大血管闭塞的卒中患者，血管内治疗（endovascular therapy， EVT）与单纯的静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）相比，显示出了更好的疗效。当急性缺血性卒中患者在初级卒中中心（primary stroke center，PSC）怀疑大血管闭塞时，已有研究证实了直接转送至综合性卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）所产生的获益。绕过最近的PSC可能为确诊为大血管闭塞的患者提供更快的EVT路径，但这也可能延迟那些无大血管闭塞患者的IVT治疗。因此，对于被怀疑为大血管闭塞并且也适合IVT的患者，多种转送策略之间的抉择仍存在不确定性，最佳的转运策略尚未确立。

研究方法

丹麦奥胡思大学医院的Anne Behrndtz等进行了一项全国范围的、由研究者驱动的、多中心、随机、评估者盲法的临床试验，相关结果于2023年10月在线发表在《Stroke》上。符合静脉溶栓条件并疑似存在大血管闭塞的患者按1:1被随机分配到最近的PSC（优先进行IVT治疗）或直接进入CSC（优先进行血管内治疗）。主要结局定义为急性缺血性卒中患者在第90天的功能改善，以改良Rankin量表评分下降为标准。

表1.患者基线的人口统计学和临床特征

CTA，计算机断层扫描血管造影；IQR，四分位间距；MRI，磁共振成像；mRS，改良Rankin评分；NIHSS，国家卫生研究所卒中评分；PASS，院前急性卒中严重程度评分；PSC，初级卒中中心；TOF，飞跃时间。

基线特征为总随机人群和目标人群。

在研究开始前定义了急性缺血性卒中的目标人群。在该人群中评估主要结局。

mRS评分的范围从0（无功能限制）到6（死亡），分数越高表示功能残疾越严重。0-2的分数表示功能独立。

NIHSS的得分范围从0到42，得分越高表示神经功能缺损越严重。

PASS评分被用来在院前环境中检查和纳入患者。该评分检查意识水平（知道现在的月份/自己的年龄）、凝视、麻痹/偏斜和手臂无力。

在初级卒中中心和综合卒中中心，脑MRI作为急性缺血性卒中的标准成像被使用。

CTA或MRI的TOF序列用作初步扫描以检测急性缺血性卒中患者是否存在大血管闭塞。

仅在接受alteplase治疗的急性缺血性患者中报告从首次到达医院到开始使用alteplase治疗的时间。

研究结果

从2018年9月到2022年5月，我们共纳入了171名患者，其中104名为急性缺血性卒中患者。试验在完成全部患者入组前提前终止。组间基线特征平衡良好。改良的Rankin量表（序贯逻辑回归）的主要分析显示，第90天的功能改善的比值比为1.42（95%CI，0.72-2.82，P=0.31）。首先被送往CSC的大血管闭塞患者患者，其发病到动脉穿刺时间缩短了35分钟（P=0.007）；而对于首先被送往PSC的患者，其发病到静脉溶栓（IVT）的时间缩短了30分钟（P=0.012）。在PSC组中，有67%的患者接受了IVT治疗，而在CSC组中这一比例为78%；在PSC组中，53%的患者接受了EVT治疗，在CSC组中，63%的患者接受了EVT治疗。

图1. 全部急性缺血性卒中患者在第90天的改良Rankin量表（mRS）得分分布。

mRS得分为0表示无残疾，1表示没有临床显著的残疾，2表示有轻微的残疾但能够独立生活，3表示中度残疾但能够不借助他人行走，4表示重度残疾并且需要借助他人行走，5表示重度残疾并卧床不起，6表示死亡。CSC表示综合性卒中中心；PSC表示初级卒中中心。

表2.研究终点

研究的主要和次要结局。患者被随机分配到首先去CSC或首先去PSC。AIS表示急性缺血性卒中；CSC表示综合性卒中中心；EVT表示血管内治疗；IQR表示四分位间距；IVT表示静脉溶栓治疗；LVO表示大血管闭塞；mRS表示改良的Rankin评分；mTICI表示修订的脑缺血治疗；NA表示不适用；PSC表示初级卒中中心。

如果直接去综合性卒中中心，mRS得分范围内的有序变化趋向于更好的结果。

倾向于首先转送至CSC的OR及其95%CI。

首先去PSC随后被转至CSC的患者数量。

当超过一半的闭塞动脉的血管流域重新恢复血流灌注时，使用mTICI得分2b-3。所有接受血管内治疗的患者均进行评估。

在第一家医院开始使用alteplase。

对于有严重依赖性（卧床不起）或死亡的患者，使用mRS得分5-6。

研究结论

本研究探索了绕过PSC直接转运至CSC能否对患者产生获益。我们只纳入了发病4小时以内、疑似有大血管闭塞并适宜接受IVT治疗的患者。由于统计效力不足，结果未能显示患者直接前往CSC对功能结局更有利。事后分析显示，直接转运至CSC的患者中，保持行走能力（mRS评分为0-3）的比值比具有统计学意义。