近日，华中科技大学同济医学院附属同济医院张华楸教授团队发表了题为《Clinical effect of a modified superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass surgery in Moyamoya disease treatment》的研究论文，该研究介绍了通过完全游离颞浅动脉及其两个分支，根据分支和颅内脑表面血管具体情况选择性地采用一支直接吻合和另一支敷贴融合的改良搭桥策略。改良术式既减少了脑过度灌注的发生，又保证了头皮的血液供应，还增加了一条通过血管融通重建颅内和颅外血流的通路，该成果为烟雾病患者的更高效而安全的手术治疗提供了新的方向。
Lu L, Huang Y, Han Y, Li Y, Wan X, Chen J, Zhang X, Shu K, Lei T, Wang S, Gan C and Zhang H (2023) Clinical effect of a modified superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass surgery in Moyamoya disease treatment. Front. Neurol. 14:1273822. doi: 10.3389/fneur.2023.1273822
引言
颅外-颅内血流重建技术（颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术）已成为治疗烟雾病的首选手术方式，并取得了良好的效果。然而，由于颅内受体血管（大脑中动脉M3、M4）与颅外供体血管（颞浅动脉额支或顶支）的直径和血流量不匹配，往往影响血管直接吻合的成功率和手术效果。在临床实践中，我们提出了一种新的手术策略，通过完全游离颞浅动脉及其两个分支，然后根据分支和颅内脑表面血管具体情况选择性地采用一支直接吻合和另一支敷贴融合的技术。在实际临床应用中，与传统术式相比，改良术式在安全性与有效性方面均取得了不错的结果，下面将详细介绍本改良术式。
手术策略
改良的颞浅动脉游离方案如图1所示，四种具有代表性的手术方法如图2所示。在切开头皮前，先用触摸搏动或多普勒超声探头确定颞浅动脉（尤其是顶支）的走行。颞浅动脉的额支和顶支均须保留，并予以充分解剖和游离。颞肌是间接搭桥的血管增生来源之一，硬脑膜开口处采用颞肌覆盖，因此我们尽可能广泛地分离颞肌。在硬脑膜上切开窗状切口并将硬膜翻折到骨窗下缘，避免损伤存在代偿的脑膜中动脉主干，为便于直接吻合及贴敷，硬脑膜开口应尽可能宽。
在进行颞浅动脉-大脑中动脉吻合之前，首先根据脑血流量（CBF）和吲哚箐绿（ICG）造影结果来确定缺血区域和受体血管，我们倾向于选择低灌注区和ICG造影下的慢血流血管作为受体血管（图2C、H，红色箭头）。而供体血管的选择则需考虑代偿情况、血管直径、缺血区域等因素。当颞浅动脉的一个分支存在颅内代偿时，选择另一个分支作为供体血管，其次则是选择与受体血管直径相匹配的血管作为供体血管。
最后根据缺血区域等因素，搭桥策略如下：
1. 当低灌注主要位于额区时，首选额支作为手术中直接吻合的供体血管，顶支则贴敷于暴露的大脑皮质表面。
2. 如果术前CBF检查显示低灌注区主要在顶支区域，则选择顶支作为供体血管。
3. 如果找不到受体血管，则颞浅动脉的两个分支均进行间接血运重建。
行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥直接吻合后，使用颞肌和颞浅动脉的另一个分支尽可能大地贴敷暴露的大脑皮层（EDAMS）。
讨论
经颞浅动脉分支与大脑中动脉皮层分支吻合（直接搭桥）联合颞肌贴敷术（间接搭桥）一直是治疗烟雾病的首选手段。然而，供体-受体血管错配导致的血流高灌注或低灌注以及继发性脑水肿、梗死或出血是严重影响手术安全性和有效性的重要因素。本改良术式完全游离颞浅动脉及其两个分支，然后根据受体血管与供体血管的匹配程度选择性地采用一支直接吻合和另一支敷贴融合的改良搭桥技术。当颞浅动脉较粗且血流量高于大脑中动脉M4段容量时，采用改良的Y型血管分流来实现颞浅动脉血流的自主分布，这样既避免了吻合后颈外动脉系统大量血液瞬间流入脑内，进而导致术后过度灌注和水肿的风险；同时，保存完整的用于贴敷融合的颞浅动脉分支对预防头皮缺血性坏死和促进血管新生具有重要意义。在受体血管较差的患者中，颞浅动脉的双支游离和融合也明显比单支融合更有效。
改良的颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术的成功应用为烟雾病更高效而安全的手术治疗提供了一个新的方向与选择。这种手术方法不仅带来了更高的手术成功率和长期的神经功能改善，同时也降低了患者的脑过度灌注及头皮缺血并发症。未来，我们将进行更大规模的临床应用及长期随访来进一步验证其疗效及安全性。
通讯作者简介
张华楸 教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院
医学博士，教授三级，主任医师，博士生导师
华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区副院长
同济医院神经外科副主任，光谷院区神经外科执行主任
中国微循环学会常务理事、中西医结合学会神经外科分会副主任委员、中华医学会神经外科委会专业委员会血管组委员/青年委员会委员、武汉医学会神经外科分会主任委员、湖北省病理生理学会副理事长、脑血管病专委会主任委员
主要从事脑血管病和颅底肿瘤的显微手术治疗，特别是对复杂颅内动脉瘤、烟雾血管病、神经系统颅底肿瘤等方面有丰富经验
主持国家自然科学基金3项，省部级科研项目6项，参与各类项目十余项
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