【会议报道】浙大二院神经外科与美国康奈尔大学神经外科线上“Grand Round”第54期

浙江大学医学院附属第二医院神经外科与美国康奈尔大学神经外科于北京时间2023年10月23日晚上19:45-20:30pm（美国纽约时间2023年10月23日7:45-8:30am）举办由双方神经外科同道共同参与的第54期神经外科Grand Round项目。本次主题为“Pushing the Limits of Minimally-Invasive Spine Surgery-A Combined Surgical and Anesthetic Approach”。本次Grand Round主讲者为美国杜克大学医学院神经外科Muhammad M.Abd-El-Barr教授，他主讲的内容为脊柱微创手术的应用优势及展望。

Muhammad M.Abd-El-Barr教授首先分析了当前脊柱手术中存在损伤过大的问题，并提出了本期会议主题“微创脊柱手术”（MISS）。他强调了MISS手术的目的和意义，同时介绍了包括围术期的准备、放射检查的时长、机器人辅助、影像学图片分割以及神经系统的保护等多方面经验的探讨。Muhammad M.Abd-El-Barr教授提出MISS手术的定义：减少组织创伤的同时使外科医生达到手术目的外科技术。其核心原则包括：1）尽量减少软组织损伤；2）保持正常解剖；3）减轻患者心理负担，同时实现与开放手术相同的手术目标。但是需要注意的是，微创的定义不是以切口大小来衡量，核心在于减少与手术无关的组织创伤。

随后Muhammad M.Abd-El-Barr教授分享了一例典型微创脊柱手术病例，患者是一名87岁男性，腰部及双侧大腿疼痛不适，既往曾行3次传统椎板间入路神经封闭（ESI）手术，以及按摩理疗，脊柱运动疗法，止疼药物和脊柱激光手术等多种治疗，效果不佳。既往充血性心衰及十二指肠动静脉畸形病史。

患者完善术前正侧位、过伸过屈位平片及腰椎磁共振检查，术前详细测量各参数，根据影像学检查分析，制定最适宜的手术方案及入路。此外，患者手术区域的三维重建至关重要，这能够为手术医生提供直观、生动的解剖信息，以利于手术医生选择最适宜的手术入路。但Muhammad M.Abd-El-Barr教授同时指出，尽管MISS手术能明显缩短住院时间、术中出血量、止痛药使用剂量等，但同时也明显延长了手术时间，最重要的是，MISS手术可能增加放射暴露时间/透视时间，这将导致手术医生的患癌率升高5倍，或导致患者的肿瘤患病率升高1%-2%。

Muhammad M.Abd-El-Barr教授随后进一步解读了脊柱融合手术过程中的3个主要过程：1）椎弓根螺钉放置；2）椎体间融合；3）椎管减压。研究表明利用计算机辅助机器人导航下放置椎弓根螺钉可以显著提高手术效率、减少手术时间和放射暴露时间（改善率均大于50%）。Muhammad M.Abd-El-Barr教授指出，在TLIF手术过程中，神经根损伤容易导致脑脊液漏的发生，这个需要手术医生术前针对手术入路进行充分的个体化研究和准备。Kambin三角是术中常用的解剖标记，磨除上关节突的尾端能够显著增加Kambin三角的大小，从而得到术区更加充分的暴露。进入Kambin三角时最安全的方式是尽可能靠近尾端椎体。充分利用以上技术，能显著避免手术失败，减少术后肢体瘫痪情况及30天内再入院情况。此外，术前辨识神经血管，术中融合CT和MRI进行分析，利用机器人导航设计手术入路避开骨性和神经组织，都是不可忽视的。基于此，Muhammad M.Abd-El-Barr教授认为常规TLIT手术可以控制手术时间在2小时以内，出血量少于50ml，术后第二天即可出院，并且5个月内没有不适症状。此外，他们团队未来也将会进一步研究利用人工智能自动识别分割神经组织及Kambin三角的技术。

此外，Muhammad M.Abd-El-Barr教授进一步介绍了清醒麻醉在脊柱外科手术中的重要意义。开颅手术中，清醒麻醉有利于监测患者语言表达功能，而脊柱外科手术中，清醒麻醉有利于监测患者神经功能。研究表明，相比于全麻，椎管内麻醉有助于促进患者更快的恢复行走，显著减少阿片类药物的摄入，并且术后数小时即可出院。

最后，Muhammad M.Abd-El-Barr教授对本期分享内容进行了总结，并展望了脊柱外科手术的未来发展。他认为脊柱手术需在治疗的整个过程中追求个体化方案，包括术前的准备、术中方案的选择以及术后的随访复查。术前需要明显手术指征，确定手术方案，以及血管神经的解剖识别等，每一步都需要制定个体化的治疗方案。术中可结合内镜、机器人辅助、虚拟现实技术及其他各类材料的应用。术后患者随访过程中需继续关注患者症状、影响学复查情况及其他邻近椎体节段的病变。微创脊柱外科手术的未来已来，我们任重而道远，让我们共同努力去突破瓶颈，践行希波克拉底誓言，造福病患。

（本文由蓝玉龙医师整理，洪远主任医师审校，张建民主任终审）

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