《Journal of Neurosurgery Case Lessons》杂志 2023年10月16日在线发表美国 Medical College of Wisconsin的Bryce J Laurin , Michael Straza , George Noid ,等撰写的病例报道《术后而非术前立体定向放射外科治疗后出现症状性放射性坏死:示范病例。Symptomatic radionecrosis after postoperative but not preoperative stereotactic radiosurgery in a single patient: illustrative case》（doi: 10.3171/CASE23392. ）。
背景:
脑转移瘤的标准治疗包括立体定向放射外科(SRS)。对于因病变大小、脑水肿或神经症状也需要手术的病例，是否提供术前或术后SRS已成为一个普遍的争论。
观察:
在此，描述了在两个不同时间在两个不同脑位置具有相同病理和相似大小的脑转移瘤的患者的独特病例。患者对第一个病变行术前SRS治疗，对第二个病变行术后SRS治疗。虽然这两种治疗都成功地控制了局部，但术后接受SRS的部位出现了症状和迅速进展的放射性坏死(RN)，需要第三次开颅。
经验教训:
正在进行大型随机对照试验，比较术前和术后SRS治疗症状性脑转移的效果(例如，研究NRG-BN012)。最近对术前SRS的兴趣已经从理论上降低术后RN和柔脑膜疾病的发生率。在这个有价值的病例中，两种治疗方法应用于单一病理和类似病变的单个患者，为术前SRS治疗提供了支持性的证据。
引言
当脑转移瘤引起神经系统症状，且大于3cm，和/或出现明显脑水肿时，切除后进行术后立体定向放射外科(SRS)是获得局部控制的标准治疗方法。然而，术前SRS已成为降低症状性放射性坏死(RN)和柔脑膜病(LMD)发生率的潜在方法。理论上，术前SRS可以通过减少对周围正常脑的辐射来减少RN在手术前进行SRS时，病灶本身，而不是切除瘤腔，可以被靶向，并且不需要1- 2mm的靶外扩。由于切除可以切除转移瘤周围正常大脑的一小部分，因此，与术前治疗相比，靶向术后切除留腔可能会使更多正常大脑暴露在辐射下。此外，术前SRS理论上可以通过治疗前任何可能在手术中无意中扩散到周围脑膜或脑脊液的肿瘤细胞来降低LMD的发生率。回顾性研究比较术前和术后SRS支持这些假设。降低LMD和RN的发生率非常重要，因为典型LMD诊断后的中位生存期为2至4个月，而出现症状性RN，如我们在此描述的，可能需要额外的手术或延长药物治疗。
作为对不断增长的文献的独特贡献，我们在这里描述了一个罕见而重要的病例，患者在两个不同的脑位置具有相同病理和相似大小的脑转移，术前对一个病变进行SRS，术后对另一个病变进行SRS。虽然两种治疗都成功地控制了局部，但术后接受SRS的部位出现了症状性RN，需要额外的开颅手术，而术前SRS部位则没有。
典型病例
一位右利手的36岁男性，患有已知的结肠腺癌，因新发的左上肢无力、健忘和口齿不清就诊他的肿瘤科医生。脑磁共振成像(MRI)显示一个增强的1.7 × 1.4 cm结节性肿块，涉及右侧中央前回外侧，仅深至皮质表面，周围有脑水肿(图1)。作为临床试验的一部分(NCT04545814, PRO00038835)，患者接受了术前SRS。治疗采用5个靶点复合照射20 Gy，按52%等剂量线。他很能耐受这种治疗。一天后，患者接受了清醒的右侧额叶开颅术进行运动定位和碎块（piecemeal）切除肿块。病理显示肿瘤与他已知的结肠腺癌一致。在颅内复发时，患者没有接受全身治疗，因为他没有任何全身疾病的证据。他最后一次全身治疗是在发现第一例颅内转移前5年。术后MRI显示大体全切除，切除瘤腔边缘预期术后线性强化(图1)。
图1.右额叶转移的术前(A-C)和术后(D-F) MRI。轴位平扫T1加权(A)、对比增强后T1加权(B)和流体衰减反转恢复(FLAIR;C) MRI显示右侧额叶病变。轴位平扫T1加权(D)，对比增强后T1加权(E)和FLAIR (F) MRI显示术后24小时切除瘤腔。绿箭头-肿瘤位置(B)及相应切除瘤腔(E)。
随访监测MRI 8个月后发现左额叶前部新病变2 × 1.9 × 1.8 cm，周围脑水肿，局部肿块占位效应，中线移位。随后，他接受了左侧额叶开颅术，以整体切除肿块，随后进行了术后SRS治疗。病理检查显示肿瘤再次与他已知的结肠腺癌一致。治疗后MRI再次显示大体全切除与预期的术后结果一致(图2)。1个月后，SRS采用41个复合靶点，按48%等剂量线照射18 Gy。图3和表1概述了左右额叶病变的详细SRS治疗方案。
图2.术前(A-C)和术后(D-F)左额叶转移的MRI。轴位平扫T1加权(A)、对比增强后T1加权(B)和FLAIR (C) MRI显示左额叶病变。轴位平扫T1加权(D)，对比增强后T1加权(E)和FLAIR (F) MRI显示术后24小时切除瘤腔。绿色箭头表示肿瘤位置(B)和相应的切除瘤腔(E)。
图3.左右额叶病变的SRS治疗方案。轴位(A)、矢状位(B)和冠状位(C)对比增强后T1加权MRI显示右侧额叶病变术前SRS治疗方案。轴位(D)、矢状位(E)和冠状位(F)对比增强后T1加权MRI显示左额叶切除瘤腔术后SRS治疗方案。请注意，尽管病变大小相似，但在术后计划中，治疗范围的大小更大，因为计划围绕切除瘤腔而不是病变。
表1左右额叶病变的SRS治疗方案。
14个月后的常规随访MRI开始显示左额叶前部与RN相关的疾病进展变化(图4)。由于磁共振灌注成像没有高灌注，左额叶切除瘤腔周围的非均匀边缘增强被认为代表与治疗相关的变化。由于MRI的模糊性，患者被安排进行立体定向活检和肿块激光消融，以确认进展与RN，并治疗两种病理。然而，在术前计划扫描中发现强化病变进展迅速，发展成一个大肿块，周围水肿，中线移位伴镰下脑疝。经询问，我们发现患者最近也出现症状，神志不清和嗜睡加剧。由于这些进展，计划改变，患者接受二次左额叶开颅手术切除病变(图4)。病理证实为RN。目前，患者没有任何脑部活动性疾病的迹象，也没有神经系统症状。
图4.左额叶病变部位进行性症状性RN。轴位平扫T1加权(A)，对比增强后T1加权(B)， FLAIR (C)和相对脑血容量(D) MRI序列描述治疗后RN的初始进展。轴位平扫T2加权(E)、对比增强后T1加权(F)和FLAIR (G) MRI序列显示25天后左额部RN的进一步进展。轴位平扫T1加权(H)、对比增强后T1加权(I)和FLAIR (J) MRI序列描绘了二次左额叶开颅切除术后24小时的术后切除瘤腔。
患者知情同意
在本研究中获得了必要的患者知情同意。
讨论
观察
该病例代表了在科学上发生在单个患者中独特的单一病理，该患者在两个不同的部位切除，术前在一个部位接受SRS，术后在另一个部位接受SRS。虽然每个部位都得到了局部控制，但术后SRS部位出现了症状性RN，需要开颅切除。
RN的病因被认为是当辐射损伤血管时，通过继发性炎症机制导致脑实质损伤。SRS治疗后RN很常见，一些研究报道RN率高达25.8% 。术前SRS可能比术后SRS更有利，因为它分别通过病变腔靶向和切除瘤腔靶向将正常脑暴露于不必要的辐射中最小化。针对病变，术前SRS避免了术后SRS所需的必要的手术瘤腔勾画和1- 2mm的体积外扩，既降低了解剖缺失的风险，又减少了正常大脑接受辐射的风险。如图3和表1所示，本病例的放疗方案是根据术前SRS病例的病变设计的，而术后SRS病例的放疗方案是根据切除瘤腔设计的(图3)。
在N107C (NCT01372774)的研究结果发表后，切除脑转移瘤的治疗标准从全脑放疗转向SRS。然而，与全脑放疗相比，SRS的LMD发生率更高，关于切除不同大小瘤腔的最佳剂量和分割仍然存在问题。这些问题促使人们加大了研究力度，旨在确定如何利用SRS与全脑辐射相比的优势，同时控制LMD的发病率。早期研究表明术前SRS治疗后LMD发生率较低，这引发了大型随机临床试验(NCT05438212)，以进一步确定术前SRS可能带来的益处。有人假设，术前SRS可能通过在手术中潜在的肿瘤溢出之前治疗病变来降低LMD发生率，从而使细胞无法扩散到柔脑膜。
本研究的主要限制是样本数为1，我们警告不要从这个单一病例中得出关于安全性或有效性的广泛结论。此外，即使在该个体中，大小、左右偏侧、位置、时间和全身治疗的细微差异仍然是无法控制的潜在混杂因素。尽管存在这些局限性，但该病例提供了一个独特的例子，说明正在进行的研究这两种方法的试验的重要性。结合文献，这一独特的病例支持了术前SRS可能减少不良副作用(如症状性RN)发生率的观点。
教训
在本例中，尽管两种放射外科都成功地实现了局部控制，但术后接受SRS治疗的部位出现了有症状且进展迅速的RN，需要进一步开颅切除。正在积极研究术前SRS治疗是否优于术后SRS治疗。目前正在进行大型随机临床试验(NRG-BN012, NCT05438212)，将进一步阐明需要切除脑转移瘤的患者的最佳方法。这个案例提供了一个独特的例子，证明了正在进行的研究这两种方法的试验的重要性。
