《Neurosurgery》2023年10月24日在线发表美国明州罗切斯特Mayo Clinic 的Lucas P Carlstrom , Megan M J Bauman , Soliman Oushy等撰写的《后组颅神经鞘瘤:队列研究和系统综述。Lower Cranial Nerve Schwannomas: Cohort Study and Systematic Review》（doi: 10.1227/neu.0000000000002735. ）。
背景和目的:
起源于后组颅神经(LCNS)的神经鞘瘤是罕见的，并成为重大的手术难题。切除是主要治疗方法;然而，治疗并发症发生率的风险是相当大的，关于这一弱势群体的不同治疗结果的现有文献很少。
方法:
对LCNS进行单中心队列研究和系统文献综述。
结果:
58例患者:34例接受手术切除，24例接受立体定向放射外科(SRS)。诊断时的中位年龄为48岁(范围17-74岁)。主要症状为吞咽困难(63%)、构音障碍/发声过弱(47%)、失衡(33%)和听力损失/耳鸣(30%)[Presenting symptoms were dysphagia (63%), dysarthria/hypophonia (47%), imbalance (33%), and hearing loss/tinnitus (30%)]。与初始主要的SRS治疗相比，肿瘤大小与手术切除相关(4.1 cm vs 1.5 cm, P = 0.0001)。52%的患者获得了大体全切除，肿瘤残余主要局限于颈静脉孔(62%)。68%的手术患者和29%的SRS治疗患者在治疗后出现症状恶化(P = 0.003)。术后最常见的症状是发声过弱/声音嘶哑(63%)和吞咽困难(59%)[ hypophonia/hoarseness (63%) and dysphagia (59%)]。7名患者(29%)在SRS治疗后出现新的神经问题，但总体症状较轻。中位随访时间为60个月(12-252个月)；98%表现出有意义的临床改善。18例手术患者(53%)在切除术后中位5个月(范围2-32)接受辅助放疗。随访时，手术组的肿瘤控制率为97%，SRS治疗组为96%。
结论:
尽管LCNS切除术可能是有并发症（morbid）的，但大多数术后功能障碍是短暂的，患者可以很好地控制肿瘤，特别是与配合辅助SRS治疗使用时。对于接受手术干预的症状最小的患者，我们建议尽可能安全切除并囊内剥离以保持神经完整性。作为残留或主要的治疗方式，SRS与低并发症发生率和高的长期肿瘤控制率相关。
引言
后组颅神经神经鞘瘤是由颅神经IX、X、XI、XII周围的髓鞘细胞引起的良性神经鞘肿瘤，其可能会累及后颅窝，颅底和神经的颈段（cervical course of the nerves）。颈静脉孔神经鞘瘤占LCNSs的大多数，因为颅神经IX、X和XI穿过相同的颅底孔；总的来说，这些罕见的肿瘤占所有颅内神经鞘瘤的2.9%-4%。
舌下神经鞘瘤极为罕见，占颅内神经鞘瘤的1%。LCNS神经起源的确认通常具有挑战性，通常依赖于术中神经监测结果或直接检查，甚至在切除时也可能不确定。积极手术切除是历史上治疗的主要方法；然而，考虑到主要并发症发生率的风险和立体定向放射外科(SRS)治疗的出现，当代的治疗模式是高度个体化的，经常包括辅助或初始主要的（primary）照射。目前，关于LCNS结果的一般观察数据以及切除与初始主要的SRS治疗之间的比较结果很少。
我们报告了一项大型、纵向随访、单中心队列研究，该研究采用显微外科手术切除和SRS治疗LCNS，重点关注肿瘤控制和以患者为中心的治疗这些罕见和具有挑战性的肿瘤后的临床结果。
方法
在1992年1月1日至2021年12月31日期间，对一家大型三级学术转诊中心前瞻性维护的神经外科数据库进行了查询。检查手术和病理报告以确认诊断，并在可能的情况下确定神经来源。排除神经纤维瘤病2型或神经鞘瘤病，以及无颅内延伸的肿瘤。对电子病历进行二次回顾以提取研究参数，包括人口统计学、基线患者特征、影像学特征、手术细节、切除程度、随访和临床结果，包括治疗后和长期随访中所有神经功能障碍的综合记录。术前X线片包括脑计算机断层扫描和MRI独立回顾，以记录病变位置、大小、骨质侵蚀、脑积水和包括脑干压迫在内的肿块占位效应。没有至少1年影像学和临床随访的患者被排除在外。在涉及人类参与者的研究中执行的所有程序都符合机构和/或国家研究委员会的道德标准(IRB #15-000152)，以及1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的道德标准。所有患者同意将其信息用于研究目的，并对其手术和/或放射治疗及相关临床医疗提供正式同意。
手术细节包括手术入路，定义为乙状窦后、枕下中线或远外侧入路。在颅外疾病扩展的情况下，需要进行颈部清扫。根据主刀医生术中印象和术后影像，将切除程度分为大体全切除(GTR)和次全切除(STR)， STR定义为术后初始MRI显示切除部位结节强化≥2mm。没有确定神经来源的肿瘤被归类为一般后组颅神经病变。采集放射外科参数，包括初始表现后的治疗时间，症状学和基本剂量学。对所有SRS治疗的患者均使用Leksell伽玛单元(Elekta, AB)进行治疗。详细记录随访情况，包括就诊时间、临床和影像学表现以及推荐的其他治疗方法。
文献综述
在医学图书管理员的协助下，对后组颅神经神经鞘瘤和SRS或显微外科的概念进行了系统的文献综述补充资料内容1,http:// links.lww.com/NEU/D993)。使用关键字和标准化索引词的组合创建搜索策略:(“后组颅神经神经鞘瘤*”和(1970:2023[pdat]))或((“附属的神经”[Mesh]或“附属的神经损伤”[Mesh]或“附属的神经疾病”[Mesh])或(“舌咽神经疾病”[Mesh]或“舌咽神经损伤”[Mesh]或“舌咽神经”[Mesh]))或(“迷走神经”[Mesh]或“迷走神经损伤”[Mesh]))或(“舌下神经疾病”[Mesh]或“舌下神经损伤”[Mesh]))和((“新-”)rilemmoma " [Mesh]) OR (schwanomma* [Title/Abstract])) AND (1970: 2023[pdat]))[Search strategies were created using a combination of keywords and standardized index terms: Search strategy: (“lower cranial nerve schwannoma*” AND (1970:2023[pdat])) OR ((“Accessory Nerve”[Mesh] OR “Accessory Nerve Injuries” [Mesh] OR “Accessory Nerve Diseases”[Mesh]) OR (“Glossopharyngeal Nerve Diseases”[Mesh] OR “Glossopharyngeal Nerve Injuries”[Mesh] OR “Glossopharyngeal Nerve”[Mesh])) OR (“Vagus Nerve”[Mesh] OR “Vagus Nerve Injuries”[Mesh] OR “Vagus Nerve Diseases”[Mesh])) OR (“Hypoglossal Nerve Diseases”[Mesh] OR “Hypoglossal Nerve”[Mesh] OR “Hypoglossal Nerve Injuries” [Mesh])) AND ((“Neurilemmoma”[Mesh]) OR (schwanomma* [Title/Abstract])) AND (1970: 2023[pdat])). ]。2023年7月18日，在Ovid Cochrane Central Register of Controlled Trials(1991+)、Ovid Embase(1974+)、Ovid Medline(1946+，包括印刷前的epub、在编引文和其他非索引引文)和Web of Science核心合集(科学引文索引扩展1975+和新兴资源引文索引2015+)中进行了检索。在根据排除标准删除儿科研究和会议摘要后，共检索到4718条引文。在EndNote中按照Bramer方法进行重复数据删除，留下3007条引文进行筛选。我们只纳入了有英文全文的研究，并报告了至少5例患者的结果。只关注NF2的研究被排除在外;如果NF2患者占队列的10%，则纳入无法由单个患者解析的汇总数据的手稿。对于具有患者水平数据的稿件，NF2患者被排除在外。未报道人口统计学、随访时间或随访中代表临床、神经学和放射学疾病状态的结果变量的文章被排除。将汇总统计数据与研究队列的结果进行比较。
统计分析
对连续变量使用中位数和极差或对分类变量使用频率计数和百分比生成汇总统计。统计检验包括对连续变量的Student’s t检验和对分类变量的Fisher精确检验或χ2检验。采用JMP 10.0.0 (SAS Institute Inc.， 1989-2012)进行分析。所有检验均为双侧检验，p值<;0.05被认为有统计学意义。所有相关的研究组成部分都由我们的机构伦理审查委员会批准和监督。
结果
研究人群特征
在确定的64例患者中，7例因临床或影像学随访不足而被排除，产生了58例的研究队列，其中34例接受了初始主要切除术，24例接受了初始主要的SRS治疗(表1)。总体队列和离散手术和SRS队列诊断时的中位年龄为48(17-74岁)岁。手术患者几乎普遍出现症状(97%)，而只有65%的SRS患者在就诊时出现症状(P = 0.0009)。最常见的症状是吞咽困难(手术44%，SRS 29%)，听力损失/耳鸣(手术41%，SRS 17%)，构音障碍/声音低弱(手术38%，SRS 21%)和舌肌无力(手术21%，SRS 29%)。47%的患者出现骨侵蚀，手术组为47%，SRS组为46% (P = 0.7)。47%的手术患者有颅外疾病扩展，而25%的SRS患者有颅外疾病扩展(P = 0.091)。脑干受压和梗阻性脑积水分别见于44%和32%的手术患者，而只有1例SRS患者(4%)有脑干压迫，没有脑积水(P = 0.0001;P =0.002)。总体而言，治疗组之间的神经解剖肿瘤受损伤相似，主要肿瘤肿块位置包括桥小脑角/颈静脉孔(手术74%，SRS78%;P = 0.90)，舌下神经管(手术6%，SRS17% ;P =0.20)，咽旁/颈间隙(24%手术，SRS9% ;P =0 .07)。肿瘤大小与手术切除显著相关(最大轴径4.1 cm vs 1.5 cm, P = 0.0001)。
初始主要的手术队列
对于手术患者，大多数采用外侧入路(乙状窦后入路41%，远外侧入路21%);只有3%的患者接受了枕下中线开颅术(表2)。24%的病例(n = 8)采用了初始主要的颈部解剖，另外12%的患者采用了颈-经颅联合入路。41%的患者有GTR，残留病变主要局限于颈静脉孔(75%)和颅神经根(25%)，其中3例患者在多个区域有残留。8例原发性颈部夹层患者中，3例肿瘤延伸至颈静脉孔或舌下神经管，5例为单纯咽旁颈动脉鞘区肿瘤。在8例患者中，7例能够接受GTR(88%)，而4例联合颅内/颅外入路患者均未接受GTR。术后，68%的手术队列患者出现新的或加重的临床恶化(放疗组为29%，P = 0.003)，最常见的是声音低弱/声音嘶哑(62%)，吞咽困难(59%)和舌肌无力(26%);12%的患者术后需要经皮内镜下胃造瘘术，3%的患者术后需要气管造瘘术(表3)。所有患者术后9个月成功切除经皮内镜下胃造瘘术和气管造瘘术。41%的患者接受了声带增强术/甲状腺成形术（vocal cord augmentation/thyroplasty.）。1例(3%)患者有脑脊液漏，需要返回手术室进行修复。术后出现临床恶化或新出现症状的患者中，22例(96%)患者在术后12个月内症状得到临床改善。共有18名患者在切除后中位5个月(范围2- 45个月)接受辅助放疗；18例患者中有13例(72%)在手术6个月内接受了计划的辅助SRS。其余5例患者因影像学上的肿瘤进展，在中位13个月(范围11-45)时接受了SRS。18例患者中有2例在SRS后出现临床症状，包括听力下降和声音低弱加重。在中位随访59个月和平均随访76个月(12-231个月)期间，共有33名患者(97%)经历了影像学稳定性。
初始主要SRS治疗队列
在初始主要的SRS队列中，有24例患者就诊时的中位年龄为49岁(范围24-74岁);14例为女性(58%)。从诊断到治疗的中位时间为2个月(0.5-84个月)。8例患者最初接受监测，显示间隔影像上生长的中位数为4.5个月(范围1-54个月)。12名患者(50%)进行了正式的治疗前数字减影血管造影检查，10名患者(42%)进行了血清儿茶酚胺检查，以排除副神经节瘤的病理。由于SRS平台的实际解剖限制，所有治疗的病变位于C2以上。治疗的中位肿瘤体积为3.8 cm 3(范围1.0-16.3 cm 3)，中位边缘剂量为15 Gy(范围13-18 Gy)，中位最大剂量为31 Gy(范围26-37.5 Gy)(表4)。7名患者(29%)在放疗后中位1个月(范围2天至24个月)接受SRS治疗后出现新的神经问题。3名患者出现声音低弱/声音嘶哑，1名患者在放疗后24个月，2名患者有轻度自限性吞咽困难，2名患者有咽喉/颈部感觉困难，1名患者有舌咽神经痛样疼痛，在SRS治疗后2天出现，在单次类固醇治疗后消失，1名患者在6个月时出现轻度不平衡，伴有相关的颌骨高信号，同样在短期类固醇治疗后消失。2例明显构音障碍/声音低弱患者接受声带增强术/甲状腺成形术。6例患者在最后随访时症状改善或完全缓解，中位改善时间为9个月。在随访监测成像中，17例肿瘤(71%)表现为中心增强消失，9例肿瘤(38%)最大轴位直径缩小。中位随访60个月，平均81个月(12-252个月)。只有1例患者在30个月的监测成像中显示肿瘤生长(96%的控制率)，目前正在观察中。一名患者后来被发现患有无功能的垂体腺瘤，另一名患者发生桥脑海绵状血管畸形。
文献综述
系统综述确定了36项研究符合纳入标准，主要手术队列中共有761例患者(表5)。此外，13项研究被纳入了SRS队列系列(表6)。在手术队列中，女性占主要手术队列的55%。近一半的肿瘤有颅外延伸(46%)，尽管不同研究的发生率差异很大(范围为0%-100%)。在不同的文章中最常见的首发症状差异很大，但迷走神经/舌咽神经功能障碍(56%)、听力损失(42%)和舌肌无力(22%)是最常见的首发颅神经症状。报告的GTR率为78%(范围为33%-100%)。在报道中，最常见的神经来源是舌咽神经(42%)、迷走神经(27%)、舌下神经(21%)和脊髓神经根(10%)。有414例报告了新的或恶化的颅神经病变(54%)，尽管许多报告没有明确患者是否有不止一类颅神经病变，这可能是许多患者的情况。260例(62%)患者最常见的主要术后功能障碍包括迷走神经/舌咽神经功能障碍，尽管离散症状并不总是明确的。术后早期死亡4例(0.6%)，其中2例为舌下神经鞘瘤，2例因围手术期呼吸衰竭死亡。在22 - 120个月的中位随访时间内，92%的患者(53%-100%)报告了总肿瘤控制率。
在SRS治疗综述中，有13项研究符合纳入标准，共纳入421例患者。编制一个纯放疗患者的队列具有挑战性，而且大多数研究的混合人群从33%到80%不等，这些患者之前接受过手术，并且通常没有明确的方法来分析非手术患者。患者队列范围为5 - 117例，中位年龄为44 - 53岁。在每项研究中，超过一半的患者表现出一些神经病学症状，这些症状各不相同，但主要包括听力丧失、吞咽困难、发音困难和舌肌无力（hearing loss, dysphagia, dysphonia, and hypoglossal weakness.）。中位治疗体积为2.9-6.7 cm 3，中位边缘剂量为12-15 Gy，中位最大剂量为24-32.6 Gy。治疗后出现新的或恶化的神经功能障碍的比率很低，总共有68个新报告的功能障碍——尽管很难评估单个患者出现多重功能障碍的可能性，导致保守计算的症状率为16%。10 - 84个月的中位肿瘤控制率为91.0%(范围83% - 100%)。
讨论
LCNSs是罕见的颅底病变，通常表现为良性临床表型，因此需要纵向的、以患者为导向的治疗。尽管许多患者在随访中表现出某种形式的临床改善，但手术切除似乎与暂时性和永久性神经损伤的中度至高度手术风险相关。术后新出现的功能障碍最常涉及迷走神经和舌咽神经受累或损伤所致言语或吞咽，这是一个不足为奇的发现，特别是考虑到我们的经验和文献报道中迷走神经/舌咽神经神经鞘瘤在后组颅神经鞘瘤（LCNS）中的优势。可以预见的是，肿瘤大、脑干压迫、症状表现和梗阻性脑积水是初次切除的重要预测因素;同样，初始主要的SRS治疗主要用于较小的无症状病变。
尽管术后早期功能障碍的发生率很高，但研究结果表明，LCNSs具有相对有利的长期发展轨迹，这一发现在各种治疗策略中都得到了保留。值得注意的是，在当前的研究队列中，长期观察可能代表性不足，因为我们的常规临床实践建议对较大或有症状的病变进行前期治疗，而对较小和无症状的病变进行短时间观察，随后进行任何生长促进干预-通常通过SRS治疗。更具体地说，我们认为脑干受压迫、症状性脑积水或梗阻性脑积水是初始主要性手术降压的强烈适应证，然后根据患者的个体特征和偏好进行监测成像或辅助SRS。对于症状轻微的患者，我们提倡最大限度的安全切除——囊内剥离，尽量维持神经完整性，特别是迷走神经鞘瘤。这可以降低术后并发症发生率，辅助SRS治疗似乎在长期肿瘤控制率方面非常有效。
虽然孤立切除术可能为某些个体提供持久的肿瘤控制，但SRS治疗是一种强大的辅助方式，在研究和文献队列中都提供了出色的肿瘤控制。这一发现也得到了联合治疗策略相对较高发生率的支持，研究队列中53%的患者在切除术后中位5个月接受了SRS治疗。在其余5例接受已知残余肿瘤监测的患者中，3例在术后11至13个月间显示疾病进展。在我们的队列中，有一位患者的病程不典型，肿瘤控制不佳，需要进行一系列干预。由于大量出血和肿瘤组织深入后颅窝神经血管结构，导致大量残留，因此初始主要的切除术受到限制。在SRS组中，总体结果非常好，大多数患者在单次分割治疗后实现了无功能障碍的肿瘤控制。一名主要为颈部LCNS的患者在SRS治疗后30个月时表现出适度的肿瘤生长，并伴有迷走神经功能障碍的相关进展。是通过甲状腺成形术（thyroplasty）处理，肿瘤正在密切的影像监测下监测。
这项研究表明，即使使用包括高保真神经监测在内的现代技术，在LCNS切除后获得不受损害的原始结果仍然是神经外科的主要挑战。在我们的实践中，我们强调最大限度的安全切除，但倾向于将残余肿瘤沿着包裹的神经血管结构留下，以减少新的术后功能障碍的风险，促进长期的神经功能恢复，特别是在语言和吞咽领域。此外，在非运动神经上使用脉冲传导研究可能很困难，增加了损伤感觉主导颅神经的风险。术中监测的新机制，包括连续和间歇监测迷走神经和喉返神经，正在积极研究中，可能在未来提供更好的喉部预后。
局限性
本研究受到许多常规限制，这些限制基本上影响了所有观察性、回顾性和临床研究。此外，正如我们所描述的，研究队列的规模相对有限，并且受到反映我们常规机构协议的各种偏差的影响。此外，考虑到采样框架的长度（the length of the sampling frame ），结果可能会受到时间变化的影响，这包括我们术中技术和技巧两方面的改进，以及目标的转变，特别是强调STR与术后SRS治疗，这是我们当代实践的特点。
最后，尽管我们的患者接受了严格的影像学、围手术期和多学科研究，但我们不能排除一些用SRS治疗的病变被错误分类为LCNS的可能性，实际上这些病变代表了其他病理。文献综述受到这些研究固有的许多标准限制的影响，特别是放射外科综述中包括33%-80%的患者先前接受过某种形式的手术干预的文章，并且没有办法从初始主要的SRS治疗病变中分析出这些，这意味着结论应该与这种混杂因素一起解释。
尽管如此，由于LCNS的相对罕见性，LCNS的解剖可接近性，以及需要汇总分析而不是对每类神经产生的肿瘤进行离散研究，进一步可能出现系统误差。尽管如此，这些妥协反映了临床现实，即往往不可能明确识别神经起源，因此研究结果与大多数颅底手术中处理类似肿瘤时所面临的决定有关。所以，在临床可察觉但在回顾中难以捕捉到的缺失的细微差别，实际上可能解释了观察到的结果，包括微妙的神经监测结果、局部解剖扭曲和手术医生凭经验的即时洞察。
结论
LCNSs是罕见的良性颅底肿瘤，通常表现出良好的临床表型。尽管如此，鉴于这些病变的解剖位置及其靠近关键的后颅窝神经血管结构，治疗可能是致病性的，强调需要细致入微和个性化的治疗决策。
SRS用于小的、最小症状或无症状的病变，具有良好的肿瘤控制和高度有利的安全性。另外，神经外科切除术保留治疗表型为进袭性或难治性病变，表现为压迫脑干或脑积水的大肿瘤（phenotypically aggressive or refractory lesions, large tumors presenting with brainstem compression or hydrocephalus,），或患者和外科医生根据手头病例的特定特征进行选择。
对于接受手术治疗的后组颅神经功能完整的患者，我们建议尽可能安全切除并囊内剥离以保持神经完整性。对于残余的，或作为主要的方式，SRS与低并发症发生率和高的长期肿瘤控制率相关。
