颈动脉支架植入术-carotid artery stenting(CAS)

·采用微创的方法治疗颈动脉狭窄

·与颈动脉内膜剥脱术等效

·适用于狭窄度50%以上的症状性狭窄患者

·对狭窄度70%以上的无症状狭窄的获益仍有待证实

CAS术式分类

·经股动脉CAS

·经桡动脉CAS

·经颈动脉血运重建术(TCAR)

CAS的器械特点

·快交系统

·近端支撑(通路不同支撑导管选择不同)

·血栓保护装置(远端保护伞/近端血流阻断保护)

·颈动脉支架(开环/闭环/网状)

远端保护装置一保护伞

·采用滤网设计用于滤过CAS术中脱落的血栓

·CAS术中最先到位释放的器械

·保护伞导丝是输送其他器械如球囊和支架的通路

保护伞的使用与选择

·一般释放于颈内动脉颅外平直段

·固定式保护伞显影标记点需距离病变段远端3cm以上

·活动式保护伞导丝的阶梯部分距离预期保护伞位置至少5cm处

·根据血管直径选择保护伞的大小

·FilterWire EZ 3.5mm-5.5mm

·Emboshield nav6 4.0mm-7.0mm/2.5mm-4.8mm(大小两种规格）

·Angioguard RX 3.0mm-7.5mm(4mm-8mm的5种规格)

保护伞的准备

·使用肝素水浸没

·注射器冲洗排气

·回收入保护鞘

·离开包装后再回收困难

·导丝头端可塑形

·使用导引鞘送入Y阀或长鞘尾端

输送保护伞困难的解决方法

·建议病人转头，以调整血管走形

·调整导引导管或长鞘的位置

·双导丝技术，保护伞通过病变后将另外一根导丝撤走

·如果不成功，可以尝试小球囊预扩

保护伞的打开与固定（导丝活动式）

保护伞满载栓子时

·如果远端灌注的造影剂明显减少或没有造影剂通过过滤网篮或导引钢丝远端标记，提示保护伞已达到其容纳栓子的容量

·如果远端造影剂灌注严重降低，建议交换新的保护伞

扩张球囊的选择原则

·球囊规格选择遵循病变血管的直径与长度

·直径选择-按病变以远正常段血管的直径

·长度选择-按完全覆盖病变的长度

·保护伞通过困难时可以采用小球囊预扩

球囊扩张的准备

·快交通路使用肝素水冲洗

·整个系统使用肝素水纱布擦拭

·输送导丝使用肝素水纱布擦拭

·压力泵使用50%造影剂并严格排气

球囊扩张的原则

·调整系统张力使球囊在充盈过程中避免移位

·快充快泄

·完全泄除球囊后再回撤球囊系统

·完全覆盖病变的同时尽可能减少对正常血管的扩张

·预防性使用阿托品

·必要时植入临时起搏器

颈动脉支架的分类

颈动脉支架的选择原则

·根据狭窄处两端最大直径和待放置支架的节段长度选择合适尺寸的颈动脉支架

·所选支架直径应比待放置部位的最大直径大1-2mm

·支架释放后，病变两侧与正常血管至少重叠5mm以上

·编织支架需考虑支架随着病变直径变化而发生长度变化

·球囊扩张过的区域应确保被支架全部覆盖

颈动脉支架的准备

颈动脉支架释放的注意要点

·释放支架前需要卸除系统张力并使Guiding或长鞘头端回撤至支架mark点以近——

 1)将支架传送系统推过病变部位

 2)回拉支架传送系统，直到位于首尾两端、不透X线的内杆标记移动到位，即处于靶病变的近端和远端

·打开锁定阀

·透视下固定内杆回撤外杆

·编织型颈动脉支架释放时，两端会向中间短缩，需将支架两端标记位于要放置支架的病变两端

·开环支架头段完全打开后应避免再调整释放系统的位置

支架重新定位(针对编织型颈动脉支架 ）

·支架位置没有超过黑色限制标记，支架可以回收并重新定位

·固定T型连通器，慢慢后拉不锈钢管，将部分释放的编织型颈动脉支架重新回收到鞘管中

·再次定位重新释放支架

·不要回收颈动脉支架超过2次

·如果颈动脉支架已经接触到狭窄部位的斑块请勿回收支架

支架释放之后

·支架植入后请将释放外鞘退回到释放之前的位置，之后小心取出输送系统，同时固定保护伞导丝

·如果传送系统直接回撤，退出过程中遇到任何阻力，推进外鞘直到外鞘标记到达支架装载内管的头端，然后将系统作为一个整体退出

·如果支架输送系统头端缠绕到远端支架的细丝上，轻轻摆动使其解脱缠绕

·尽可能预扩完全，避免后扩所致斑块组织脱落至远端造成栓塞

回收保护伞

·在透视下进行此操作

·送回回收鞘需缓慢操作

·开环支架需避免回收鞘挂住支架网丝

·确保回收导管头端在支架区域的远端

·怀疑伞内可能有血栓时可部分回收保护伞，完全回收可能导致保护伞内栓子挤出

·回收后的保护伞回撤也需在透视下缓慢进行以避免支架网丝挂伞

回收保护伞困难的解决方法

·建议病人转头，以调整血管走形

·支架内后扩

·调整导引导管或长鞘的方向

·双导丝技术拉直支架区域

使用中间导管或前送长鞘直接回收保护伞

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