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• 脑动脉瘤的外科治疗技术成熟

• 神经功能恢复成为重点，运动、语言等

• 认知功能损害对患者的长期影响，机制和干预手段不明

• 脑白质损害受到关注

*脑动脉瘤的治疗不单是一个外科技术问题

• 临床观察发现，预后较好的患者(不遗留运动、感觉障碍、失语等)，常遗留认知功能障碍。文献报道：40-70%存活患者存在认知障碍。

• 表现为不同程度的学习、记忆、语言、思维、精神、情感等异常，影响正常生活和工作。

• 我们采用DTI序列检查对一组术后恢复良好aSAH术后患者进行随访。

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• 皮质脊髓束——躯体运动功能

• 乳头体丘脑束——认知功能

• 对随访患者进行简易智力状态检查量表(MMSE)评定，发现乳头体丘脑束损害与MMSE评分显著相关

• 提示这部分患者发生认知功能障碍可能由白质损伤引起

• 这也解释了临床常见的预后良好的患者常遗留认知障碍

*为什么SAH后乳头体丘脑束比皮质脊髓束更易受损?

• SAH造成白质损伤的两大主要因素:机械损伤、血液和降解产物的继发损伤。

• 乳头体丘脑束更靠近脑池，更易受蛛网膜下腔内血液和降解产物的继发损伤。

• 乳头体丘脑束体积更小、纤维束更薄，更易受机械损伤。

• 既往研究关注aSAH后迟发性脑缺血(DCI)、早期脑损伤等研究，集中在皮质灰质神经血管单元或白质内神经元。

• 近年来aSAH后髓鞘及白质纤维束的结构和功能改变逐渐受到重视。

• 从临床治疗的角度来看，即使改善灰质的损害，如果不修复白质纤维束和髓鞘，患者的治疗也很难达到理想的效果。

*蛛网膜下腔出血后的神经功能康复，注意白质损伤非常重要

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• 白质(white matter)是相对于神经元胞体聚集的灰质(gray matter)而言，是神经纤维聚集的区域。

• 白质的生物学意义:

-动物的进化程度越高，灰白质比例(G:W)越低。也就是说，大脑功能越复杂的动物，白质结构占脑组织体积比例越高。

-人类的G:W约为40:60，白质结构对神经功能完整性具有重要作用。

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• 白质的主要解剖学构成:

-神经元轴突、树突形成的传导束(Tract)

-少突胶质细胞及其形成的髓鞘(Myelin)

-星形胶质细胞(Astrocyte)

-小胶质细胞(Microglia)

-血管(Vessel)

*胶质细胞与神经元轴突形成胶质-轴突网络(Glia-Axonal Networks)

白质的构成复杂，多种细胞结构共同形成白质微环境，维持白质稳态

• 三类神经传导束

-联络纤维（联系同一大脑半球的脑叶和脑回:弓状纤维（相邻脑回）、上纵束、下纵束、钩束等）

-联合纤维（联系左右两侧大脑半球的纤维:胼胝体、前联合、穹窿联合等。）

-投射纤维（联系大脑皮层和皮质下中枢，上行和下行的纤维:皮质脊髓束、皮质核束、丘脑辐射、视辐射、听辐射等。）

*传导束的损伤导致多种神经功能障碍

• 少突胶质细胞

-少突胶质细胞包绕神经纤维形成髓鞘

-厚髓神经纤维直径320μm——传导速度120m/s

薄髓神经纤维直径3μm——传导速度15m/s

无髓神经纤维直径<1μm——传导速度<2m/s

-髓鞘每隔1mm左右形成1个长约1μm的Ranvier结，跨膜电流呈高效的跳跃式传导

*少突胶质细胞及髓鞘主要发挥支撑、代谢支持、绝缘、提高传导效率等作用；髓鞘损伤影响神经信号传导效率，导致神经功能障碍

老年人的认知功能障碍与脱髓鞘有明显关系

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-2015年Ma等报道的一组SAH病例中，38.5%(135例中的52例)出现认知障碍。

-这些认知障碍患者中59.6%有甲状腺功能减退表现。

-对这些患者进行3个月的甲状腺激素替代治疗，发现患者认知功能较安慰剂对照组有显著改善。

*SAH患者常发生垂体功能低下;甲状腺素是神经系统发育、髓鞘形成的关键激素，甲状腺激素替代治疗可能成为治疗SAH白质损伤的手段。

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-2019年梁国标等发现褪黑素(Melatonin)可通过减轻少突胶质细胞凋亡改善SAH后白质损伤。

-此外，米诺环素(Minocycline)、促红细胞生成素(EPO)在创伤性、缺血性白质损伤中表现出治疗作用。

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-最近采用电针(Electroacupuncture)治疗SAH大鼠。电针的神经保护作用已在临床和实验研究中得到证实，其机制包括促进神经营养因子释放、改善能量代谢、抑制炎症和神经兴奋毒性等。

-在SAH大鼠模型电针干预后，进行了高通量测序、神经功能和认知功能评分、脑灌注监测、少突胶质细胞修复反应。

-证实了电针可减轻SAH大鼠的白质损伤，改善认知功能。

-高通量测序发现，电针可改变一组与白质损伤和修复相关的基因表达——SOX6、SOX8、SOX10、HIF-3a、Six3。

-电针改善SAH大鼠的神经功能评分及认知功能。

-电针改善SAH大鼠的脑灌注。

-电针减轻SAH大鼠的白质损伤。

-电针促进少突胶质细胞的成熟及其前体细胞的分化。

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-白质损伤的治疗策略:一方面，减少血脑屏障破坏、降低颅内压、减轻神经炎症反应。

-另一方面，通过OPC细胞、神经干细胞和周细胞的修复和功能，促进髓鞘的再生和神经血管的修复。

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-越来越多的证据表明，脑的高级认知功能表达需要多个脑区间相互整合才能实现的。

-神经网络的研究是脑科学研究热点，拓扑结构、新成像技术、人工智能技术等。

-采用脑成像及电生理技术，构建SAH患者的脑结构和脑功能网络，评估SAH患者脑网络功能整合能力的变化，为SAH后的认知功能障碍的研究提供新的方向。

孙晓川 教授

重庆医科大学附属第一医院