提示
前言
浙大二院神经外科脑血管病亚专科由张建民主任牵头组建，现由王林主任和祝向东主任具体负责脑血管外科，许璟主任和虞军主任具体负责脑血管（神经）介入。是科室的最主要亚专科之一。经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。从406期开始第二轮系列报道科室脑血管病亚专业组的相关病例，与同道共享。
病史简介
诊治经过
2020年8月3日患者因“头晕5天，检查发现颅内动脉瘤5天”就诊我院，头颅DSA提示右大脑中动脉M1段动脉瘤（图1）。
患者术后恢复良好。2023年8月3日来我院复查DSA，提示“右侧大脑中动脉M1段动脉瘤夹闭+高流量搭桥术后，见右侧吻合口处动脉瘤形成，合并搭桥血管吻合口处重度狭窄”（图3）。
术前科室讨论认为：结合患者既往病史和术前DSA的影像表现，诊断首先考虑右侧大脑中动脉吻合口动脉瘤。可选择的治疗方式有：1.介入球囊辅助扩张狭窄段，然后再行血管内治疗。但该治疗方式存在术中大出血的风险，并且就算扩张成功，支架植入也比较苦难，长期疗效也存在一定疑问。与患者充分沟通后，暂不考虑此种治疗方式。2.再次开颅探查，根据术中情况处理：a、原位切开再吻合；b、吻合口处切断桡动脉再移植到远端血管，动脉瘤孤立或者塑形。最终和家属反复沟通后，决定选择第2方案，开颅探查。
手术过程
沿原切口逐层切开皮肤及颞肌，暴露颞肌至原桥血管入硬脑膜处，翻转固定皮瓣及肌瓣。打开原骨窗剪开硬膜，见硬脑膜与脑组织表面粘连明显，仔细分离探查至蝶骨嵴处硬脑膜，可见桥血管丛硬脑膜外穿入，与侧裂区脑组织粘连明显，打开侧裂可见一膨大动脉瘤（图4A），仔细分离动脉瘤周围粘连，可见上次手术数枚动脉瘤夹位于吻合口动脉瘤深部，动脉瘤外侧面可见桥血管吻合处，吻合口动脉瘤远端可见流出道，近端可见流入道，流出道分为两支。
术中可见吻合口动脉瘤很大，外观观察吻合口无明显异常，因为瘤体很大，所以原位切开再吻合上去的可能性不存在。拟采用第二套方案，暨移植桡动脉到远端，结果发现原有桡动脉和硬脑膜融合，虽然经过充分游离，但由于距离上次手术时间太久，所以桡动脉本身有缩短，再加上流出道位于深部，所以目测离断桡动脉后，距离会不够或刚好，这都很难完成深部的吻合。所以术中再次与患者家属沟通后，更改手术方案为取右侧桡血管作为桥血管，桡动脉分别端侧吻合于原桡动脉桥血管及动脉瘤深部流出道。切开右前臂直切口取长度10cm桡动脉作为桥血管（图4B）。然后用临时瘤夹夹闭阻断动脉瘤流出道近端和远端，依据桡动脉管径在该动脉上直线切开，见血管内动脉粥样硬化样改变，使用8-0缝线进行端侧吻合，通畅试验证实吻合口通畅(图4C)。暴露修剪原桥血管外膜，用临时瘤夹夹闭阻断原桥血管。在原桥血管处根据桡动脉管径作一直切口，使用8-0缝线进行端侧吻合，通畅试验证实两侧吻合口通畅(图4D)。取蛇牌动脉瘤夹740一枚阻断原桥血管吻合处。然后取动脉瘤夹792夹闭塑形吻合口动脉瘤，保证流入道通畅(图4E)，以确保上次塑形动脉瘤的上干的血流。行术中ICG造影，桥血管通畅，远端近端血流通畅，动脉瘤未见显影（图4F）。
术后复查头颅CTA及DSA提示动脉瘤塑形良好，新吻合口通畅，大脑中动脉各支血流通畅（图5），术后第10天，患者无明显不适，神经查体阴性，转当地医院继续治疗。
讨论
搭桥手术通常用于治疗巨大动脉瘤[1]。临床常规的血管内或者微创手术夹闭往往达不到治疗效果，颅内外高流量血管搭桥联合载流动脉孤立或者动脉瘤塑形是是有效的治疗手段[1]。迟发性并发症吻合口动脉瘤（anastomotic aneurysm，AA）在高流量搭桥术后仅有零星报道[2, 3]。
在心血管外科领域，使用桡动脉或人工血管进行搭桥手术，术后发生吻合口动脉瘤占比约为1–5%[4]。尽管导致吻合口动脉瘤的原因目前尚不清楚，但潜在的机制被认为是由于感染、内膜损伤、高血压和机械应力等导致[5]。而在神经外科领域，吻合口动脉瘤属于迟发性并发症，主要报道来源于烟雾病等低流量搭桥手术，发生率可达0.66%。吻合口动脉瘤是由于外科手术破坏血管内部弹性膜，加速缝合部位动脉瘤形成，而这种加速形成也可能是由于内侧平滑肌受损血管压力瞬时升高导致[3]。此外，吻合口扩大及随后的动脉瘤形成可能会逐渐增加吻合口处的流量和压力，从而形成正反馈，而开颅手术在旁路区域可能形成头皮动脉和皮层之间的经颅梯度压力，这也可能是吻合口动脉瘤形成的原因[6]。除此之外，颞浅动脉和皮质动脉之间的差异，伴随着炎症过程，可能是另一个导致动脉瘤形成的因素。目前关于EC-IC高流量搭桥出现吻合口动脉瘤的报导非常罕见。我们报道的这例病例存在吻合口的狭窄，所以我们认为动脉瘤的生成和狭窄处血流的冲击相关，狭窄后出现动脉瘤这类病例还是相对比较多见。至于狭窄的原因，因为我们没有切开吻合口观察，无法确定，但是我们猜测和血栓形成、内膜增生相关，因为去年术后DSA未见狭窄。
目前针对吻合口动脉瘤的治疗报道有限，血管内治疗是一种可供选择的方式，但也存在较多不确定性和困难。再次手术探查也是一种选择，本例报道就是一个再次手术的案例。在这个少见且复杂的病例处理过程中，我们体会：1、如果动脉瘤较大，吻合口切开再吻合的可能性很小；2、原有的桡动脉随着时间的推移，会缩短，并且会和脑膜、肌肉等融合，更加缩短了桡动脉的活动度，所以要想重新移植该桡动脉到远端也比较困难，除非受体血管位置很浅；3、再取一段血管做桥接，是一个不错的选择。但无论如何这类高流量吻合口动脉瘤的发生率很低，治疗方案可能需要个体化，我们的经验仅供参考。
参考文献
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