术者寄语
颈动脉慢性闭塞最常见的并发症为血栓逃逸与再闭塞，充分的影像学评估和在遇到复杂病例时的处理是开通颈动脉慢性闭塞的关键。
Syphonet®取栓支架的独特抓捕篮设计大大提高了取栓能力，且一定程度可以起到颅内保护的作用。
本期「嘉介谈」邀请临沧市人民医院姚才忠，分享应用：Syphonet®取栓支架助力颈动脉慢性狭窄急性闭塞合并MCA/ACA闭塞开通一例，精彩不容错过。
病例简介
01 患者基本信息
患者：男性，75岁。
主诉：因被人发现言语不能，反应迟钝4小时余入院。
既往史：有高血压病史10余年；2016年右侧基底节脑梗死，后未规律抗血小板治疗；遗留左上肢屈曲挛缩，左下肢能辅助下行走；2017年诊断为帕金森病；有三叉神经痛手术史。
02 入院检查情况
BP：151/70mmHg，NIHSS评分11分，起病前mRS评分4分，完全运动性失语，不完全性感觉性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌不全，全身肌张力高，左上肢屈曲挛缩，双下肢可上抬，右上肢未见活动。
入院急诊头颅CT平扫：右侧基底节区侧脑室旁条索状低密度影，考虑卒中囊，老年性脑改变。
心电图正常。
血常规、电解质、肾功能、凝血功能、心三联未见异常。
03 急诊救治
神经内科医师急诊溶栓，尿激酶100万单位，溶栓后症状无改善。
急诊头颅CT+CTA+CTP检查，后请我科医师会诊，有手术指征，家属愿意手术，给予急诊手术治疗。
04 术前影像资料
溶栓前CT平扫 ：左侧未见确切异常，右侧基底节区为陈旧性脑梗死 。
溶栓后CT平扫：未见出血。
术前CTA：双侧颈内动脉闭塞，代偿可。
术前CTA：颅内代偿可。
CTP：左侧大脑半球大面积TTP及MTT延长，CBV左侧大脑半球大面积TTP及MTT延长，rCBV基本正常或轻度下降，rCBF下降，符合脑梗死前期Ⅱ1期表现。
右侧颈总正侧位：见右侧颈内动脉闭塞，颅外血管代偿良好。
左椎正侧位：椎基底动脉未见异常，可见部分代偿。
左颈总正侧位：左侧颈内动脉闭塞，可见血管残端。
诊疗经过
01 术中涉及介入器械选择
8F 短鞘
6F 长鞘
6F 115cm中间导管
Traxcess 14微导丝
Headway 21微导管
4*30mm Syphonet®取栓支架
4.5*28mm 支架
4.5*30mm 球囊
7*40mm 颈动脉支架
血栓保护系统
封堵止血系统 VCD-VS-7F
02 手术过程
泥鳅导丝+125多功能导管越过颈内动脉起始部闭塞段血管。
6F 115cm中间导管抽吸血栓2次后路图，见大脑中动脉、大脑前动脉闭塞。
大脑中动脉远端血管超选。
4*30mm Syphonet®取栓支架释放后路图。
大脑中动脉取栓一把通。
大脑前动脉远端血管超选。
大脑前动脉第一次取栓后路图，血管仍闭塞，且长鞘掉到颈总。
再次超选发现颈内动脉起始部重度狭窄伴夹层。
再次超选并将Syphonet®取栓支架释放后造影见血流通畅，回收取栓支架后血管再次闭塞，遂将4.5*28mm 支架置于大脑前动脉释放，支架释放后造影血流恢复满意。
通过中间导管将保护伞到位，退出中间导管，长鞘退至颈总动脉，4.5*30mm 球囊扩张颈内动脉狭窄段，球扩后满意，释放7*40mm 支架。
03 术后情况
术后正侧位造影：全程血流恢复满意。
中间导管2次抽吸的血栓。
4*30mm Syphonet®取栓支架取出大脑中动脉血栓。
术后即刻CT：大脑纵裂高密度影，考虑出血（大脑前动脉超选困难，导丝损伤可能）。
术后第一天CT：血肿明显吸收减少。
出院前CT：出血完全吸收，左侧大脑半球未见确切梗塞灶。
术中放置2枚支架，术后少量出血，给予阿司匹林肠溶片抗血小板治疗，出血无增加。
2023年9月14日出院，社区康复医疗机构康复治疗。
出院时情况：右侧肢体肌力5级，左侧通术前，能正常坐位，搀扶行走能坚持20分钟左右，气管切开状态，言语不能，因抗血小板治疗中，有过切口出血情况，耳鼻喉科医师建议暂缓拔管。
病例总结
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本例手术考虑颈动脉夹层，颈动脉慢性狭窄急性闭塞，术中使用泥鳅导丝+125多功能导管突破后立即使用6F 115cm中间导管于颈内动脉抽吸，2次均抽出血栓，但6F中间导管通过性有限，很难到达眼段以上水平。
由于耗材有限，我院无球囊导引导管，如果备用球囊导引导管阻断前向血流，血栓逃逸的风险将大大降低。
考虑到费用问题，颅内取栓未更换5F 115cm中间导管，或许使用5F到位更高，抽拉结合，取栓成功率更高。
在大脑中动脉取栓过程中，Syphonet®取栓支架血栓抓取能力表现良好。
术后复查CT有少量出血，在和家属沟通后还是给予抗血小板治疗，避免了血栓形成，得到了良好预后。
术者信息
姚才忠
临沧市人民医院
神经外科副主任医师。
2013年10月至2014年4月在昆明医科大学第一附属医院神经外科进修学习；2017年7月至8月在北京三博脑科医院进修学习；2017年11月在云南省第二人民医院学习脑血管病介入治疗；2019年9月至2020年2月在广州珠江医院脑血管病外科进修学习神经介入。
云南省医学会神经外科分会第八、第九届委员会委员。
云南省医学会神经外科分会神经介入学组成员。
云南省医师协会介入医师分会委员云南省医师协会神经修复专业委员会委员。
云南省医师协会神经介入专业委员会委员。
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