“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。

T1融合DTI

DTI

术前考虑到肿瘤为胶质瘤的可能，本直接开颅手术在安全范围内尽量切除肿瘤，术后辅以放化疗最佳，但若为内科性疾病又不用开颅手术，可完善活检结果结合脑脊液实验室相关检查确诊，然后给予糖皮质激素、环磷酰胺等相关药物治疗。在向患者及家属交代上述情况后，患者及家属要求直接行立体定向活检术。

本例病例使用睿米机器人RM50，采用一个入颅点双靶点即一石二鸟的策略，在一个穿刺路径上同时进行结节病变及深部片状异常信号区域的活检，入颅点选择从顶叶由后向前的方向，术中多种影像融合处理，行脑组织及脑沟血管三维重建并融合DTI，进一步减少了穿刺对额叶中央前回运动功能区的影响。

患者活检术后恢复良好，无神经功能的加重。整合病理诊断标本1、2均示：胶质母细胞瘤，IDH野生性，WHOIV级。跟患者及家属沟通，建议下一步在唤醒麻醉下行开颅肿瘤切除，以在安全范围内尽量切除肿瘤，术后再接受同步放化疗，但患者及家属因自身考虑要求直接行放化疗。

活检最终结果证实左侧额顶叶结节与深部片状长T2信号为同源的胶质母细胞瘤，该病例在影像学上表现并不典型，与内科性的脱髓鞘病变、中枢神经系统血管炎有类似的地方，需要进行鉴别诊断，颅内病变多发广泛，这也是立体定向颅内病变活检术中国专家共识推荐的活检适应征之一。

颅内病变可以通过开颅手术直视下活检或立体定向技术穿刺活检获得病变组织，由于开颅手术创伤大、定位欠精准等问题，不适合颅内多发病变、脑深部、中线结构以及重要功能区病变，对于以上区域的病变，立体定向穿刺活检是获取颅内病变病理组织的最佳方式。

立体定向颅内病变活检穿刺为非直视手术，需要通过影像学后期处理，规划合理穿刺路径，对减少颅内出血、避免损伤重要核团等直观重要。脑组织表面和深部都含有丰富的血管网，这都是规划穿刺活检路径需要注意的地方。该例患者左侧额顶叶结节及额叶深部大片状异常信号在影像学上表现不同，遂为减少穿刺的损伤同时增加活检阳性率，就选择了同一入路深浅两处不同靶点的策略进行穿刺。这也是共识所推荐的设计穿刺靶点路径轨迹可与病变长轴一致，沿穿刺道多靶点、多方向获取病变组织，获取一定容积病变更能保证病理性质的准确性。

机器人立体定向脑活检利用图像融合技术，将病变空间解剖位置与各种血管图像精准融合，实现图像三维可视化。在确定穿刺前，可在工作平台三维图像上反复验证进针方向及角度，以及选用针道模式反复验证穿刺路径，避开重要脑沟脑回及血管，减少功能皮层、纤维束、血管的损伤和颅内出血的风险。

立体定向活检术最常见的严重并发症是出血，通过上述方法可以减少正常血管损伤出血的风险，对于病变供血丰富的病例，在术中发现活检针尾活动性出血时，应立即停止操作，固定活检针外套管，保持引流通畅，同时可反复向针套内冲洗生理盐水防止针道内血液凝住堵塞引流道，耐心观察，可见冲洗的生理盐水逐渐清亮，出血一般可以止住，必要时穿刺道同轴放置引流管压迫并外引流。

活检术后常规即时复查CT或磁共振，可以了解穿刺路径准确度又能及时发现是否有术后出血，以便即时采取相应的处理，对于少量出血，监控好血压术后可自行吸收，通常无特殊处理，对于达到手术指征的血肿，应开颅清除或是立体定向引流。